L'esperienza delle Cure Intermedie dell'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia autonoma di Trento

Razionale dell'esperienza

Attivazione di nuclei di Cure Intermedie (CI) come setting di cura a valenza territoriale, assistenziale e riabilitativa, intermedio e di transizione tra il ricovero ospedaliero e l’assistenza a domicilio finalizzati a: – gestire al meglio la conicità e la fragilità attraverso il recupero della stabilità clinica ed assistenziale e della maggiore autonomia possibile, lo sviluppo di capacità di autocura del paziente e della rete famigliare e la predisposizione del domicilio per i pazienti dimessi dagli ospedali – contribuire al contenimento dei ricoveri ospedalieri inappropriati

Descrizione sintetica

È stato realizzato quanto segue: Attivazione di nuclei di CI come strategia per la promozione della qualità dell’assistenza e della sicurezza delle cure nel setting più appropriato, anche attraverso l’implementazione di forme alternative al ricovero ospedaliero, quando le stesse rispondano più efficacemente ai bisogni di salute, offrendo al paziente la giusta intensità di cura per le sue condizioni cliniche, nel contesto più rispondente ai suoi bisogni. Attivazione di un sistema di monitoraggio: – dei nuclei di cure intermedie tramite indicatori di esito e di processo; – del livello di soddisfacimento del fabbisogno di tale tipologia di posti letto.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Personale di assistenza: medico, infermieristico, OSS e personale della riabilitazione (fisioterapisti, terapisti occupazionali) di APSS o di altri enti gestori (RSA, Ospedale privato accreditato) Coordinatore Infermieristico APSS Posizione Organizzativa per il coordinamento ed il monitoraggio dei nuclei di CI Cure Primarie APSS per la progettazione e strutturazione di percorsi di dimissione protetta dalle CI

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Dal 2017 in poi progressiva attivazione dei vari nuclei di CI.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Gruppo Aziendale per le Transizioni APSS per il coordinamento e la gestione dei flussi in entrata (da 07/2022 in poi) attraverso applicativo informatico aziendale.

Punti di forza

I criteri di eleggibilita e di esclusione dei pazienti chiari e consolidati ed il corretto e rigoroso reclutamento hanno consentito di raggiungere buoni risultati in termini di percorsi ed appropriatezza delle cure facilitando il processo di dimissione di reparti ospedalieri garantendo la continuità delle cure

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Aspetti migliorabili: Revisione degli standard assistenziali previsti per tale setting in particolare per quanto riguarda l’assistenza medica Miglioramento del sistema informatizzato per il monitoraggio degli indicatori di esito e di processo identificati Potenziamento dell’utilizzo di tali posti letto in risposta a situazioni non gestibili a domicilio per problemi clinici/assistenziali

Indicatori di risultato

Indicatori di prodotto utilizzati: Profilo funzionale all’ingresso e all’uscita rilevato con scala Barthel; Punteggio NEWS all’inizio e al termine della permanenza. Indicatori di processo/processo-esito utilizzati: Tempo medio di attesa del paziente in dimissione dall’ospedale (media dei giorni compresi fra data di dimissibilità e data di effettivo ingresso in struttura); Tasso di occupazione dei posti letto dei vari nuclei; Degenza media; Tasso di riammissione in ospedale durante la permanenza in CI; Modalità di dimissione dalle CI (a domicilio con o senza presa in carico da parte delle Cure Domiciliari, ingresso in RSA, trasferimento in Hospice, decesso).

Risultati conseguiti/Follow up

È stata garantita l’attivazione di nuclei di cure intermedie per 45-50 posti letto complessivi, in diversi contesti (RSA, centro per i servizi sanitari, ospedale privato accreditato…) garantendo un governo unitario provinciale di accesso, strutturazione, organizzazione e monitoraggio di performance e esiti. I servizi di cure intermedie si sono dimostrati una valida strategia per la gestione della persona, soprattutto anziana e fragile, nella delicata fase della dimissione dall’Ospedale, senza sovrapporsi a servizi già esistenti come riabilitazioni estensive o lungodegenze

Evoluzione/sviluppi previsti

L’esperienza condotta in APSS suggerisce che i nuclei di Cure Intermedie, per poter funzionare in maniera adeguata, garantire sicurezza all’utenza e rappresentare una valida risposta per la gestione della cronicità e fragilità, devono possedere alcune caratteristiche: – essere inseriti in strutture sanitarie polifunzionali, strutture residenziali o anche negli ospedali ma funzionalmente separati dall’assistenza ospedaliera e sempre riconducibili all’assistenza territoriale – avere un’equipe autonoma fortemente orientata al recupero funzionale della persona, al sostegno dell’autonomia residua con un approccio centrato su paziente e famiglia/care giver, in stretta integrazione con le Unità Operative ospedaliere sia per quanto riguarda l’invio dei pazienti che per la gestione delle possibili problematiche cliniche subentranti. – avere a disposizione spazi fisici adeguati che facilitino la vita di relazione con i famigliari, la mobilizzazione, le attività educative e di addestramento all’utilizzo di ausili e consentano la programmazione delle attività assistenziali, garantendo il più possibile i normali ritmi di vita della persona, in particolare il bisogno di riposo e sonno – garantire ai degenti la possibilità di essere facilmente e frequentemente visitati dai loro familiari e caregiver, che devono poter apprendere azioni di accudimento e facilitare il recupero di autonomia in vista del rientro a domicilio (presidiare collocazione e distribuzione delle strutture sul territorio) – prevedere dai 15 ai 18 posti letto in modo da garantire coerenza rispetto alle finalità, e alle modalità di gestione previste per tale livello di assistenza. – prevedere la presenza di un coordinatore infermieristico esperto sia per gli aspetti organizzativi ma anche per supervisone su aspetti clinici ed assistenziali ed in stretta connessione sia con le equipe ospedaliere che territoriali