Agenzia di Integrazione Continuità Ospedale – Territorio (AgICOT)

Razionale dell'esperienza

Negli ultimi anni il tema della riorganizzazione dei servizi territoriali si è imposto come una questione chiave nella presa in carico dei bisogni di salute della popolazione. I nuovi modelli di servizi territoriali auspicati vogliono sviluppare forme innovative di integrazione interprofessionale e di partecipazione comunitaria ai processi di cura di sé e degli altri, allo scopo di dare risposte a bisogni di salute complessi. Un nuovo modo di “fare salute” è indispensabile di fronte alle sfide che la società sta attraversando, tra cui l’invecchiamento della popolazione, l’impoverimento delle reti familiari, l’inerzia sociale, l’epidemia di malattie croniche, i cambiamenti climatici e le migrazioni dei popoli. Questi mutamenti vanno a influenzare significativamente i processi di salute e malattia delle comunità. I determinanti dello stato di salute di una persona e di una comunità sono molteplici: ambiente di vita, condizioni socioeconomiche, alfabetizzazione sanitaria, ma anche le relazioni prossime, l’interdipendenza con le persone ed il poter disporre di risorse e capacità individuali con le quali mantenere il controllo sulla propria salute. Individui e comunità devono poter essere coinvolti e avere accesso ad informazioni e a mezzi così da poter acquisire un maggiore controllo nelle scelte, influenzare i fattori che condizionano la salute e il benessere. A questo proposito, il documento di policy “Salute 2020” che descrive la strategia e le priorità per la salute dei paesi della Regione europea dell’OMS, raccomanda per i professionisti della salute il superamento dell'approccio meramente assistenziale di erogatori di prestazioni, individuando nella loro figura anche un ruolo di facilitatore e sostegno collaborativo in attività per la popolazione. In questa prospettiva, l’OMS indica il modello di organizzazione di cure primarie comprehensive (comprehensive-PHC o C-PHC) come una delle principali soluzioni per migliorare lo stato di salute della popolazione. La C-PHC, infatti, rappresenta un modello di assistenza capace di intervenire non solo sulla dimensione biologica delle malattie, ma di sviluppare un sistema comprensivo delle dimensioni simboliche e culturali del vissuto delle persone, delle dimensioni soggettiva e sociale della malattia, nonché dei fattori sociali ed economici, che intervengono nel determinare la condizione di salute delle persone e delle comunità. Le politiche di salute devono dunque essere attente all’equità, al fine di garantire un facile accesso ai servizi, con partecipazione delle comunità alle scelte che riguardano la propria salute. A loro volta, i servizi devono porre maggiore enfasi sulle attività di prevenzione e di promozione della salute, con l’utilizzo di tecnologie appropriate. Infine, deve esservi integrazione tra servizi sanitari e altri settori. I servizi di C-PHC, quale punto di snodo della salute di comunità e dei percorsi di salute dei pazienti, sono nella posizione ideale per integrare i dati quantitativi di salute con quelli qualitativi raccolti attraverso le attività territoriali, permettendo lo sviluppo di un'epidemiologia di prossimità. Grazie a tali conoscenze è possibile riorientare i protocolli clinici sulla persona, anziché sulla malattia, e contribuire alla flessibilità dei servizi e alla loro pronta risposta ai cambiamenti che avvengono in seno alle società e alle comunità. Con le premesse teoriche riportate, l’Expanded Chronic Care Model (ECCM) declina i principi di cure primarie Comprehensive in un modello di organizzazione e presa in carico della cronicità, che estende il modello Chronic Care (CCM). In accordo con i principi di promozione della salute della Carta di Ottawa, l'ECCM prevede lo sviluppo delle competenze personali dei soggetti nel provvedere alla salute e all’autocura e la rimozione delle barriere che possono limitarle, il riorientamento dei servizi alla prevenzione, la costruzione di politiche pubbliche per la salute, la creazione e lo sviluppo di ambienti supportivi per la popolazione e le comunità anche con azioni intersettoriali e di advocacy. All’interno di questa cornice è possibile declinare e incorporare nei servizi funzioni, luoghi e competenze che rendano possibile la conoscenza, la mediazione, l’empowerment reciproco tra attori in campo: individui, comunità, servizi, gestori e decisori politici. Il recente Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) indica nella “Missione 6 – salute” i servizi territoriali quale elemento centrale da potenziare; individua la necessità di rafforzare reti di prossimità “allineando i servizi ai bisogni delle comunità e dei pazienti, anche alla luce delle criticità emerse durante l’emergenza pandemica”; si concentra sulla casa quale primo luogo di cura. In questo momento di rivoluzione e potenziamento dei servizi territoriali si inserisce il tentativo della ASL di Teramo di introdurre un nuovo elemento per favorire la presa in carico, garantire la continuità assistenziale e sviluppare una rete ampiamente integrata d’offerta: l’Agenzia di Integrazione e Continuità Ospedale Territorio (AgICOT). La costituzione dell’AgICOT completerà il processo già intrapreso dalla ASL di Teramo con l’introduzione dei Nuclei Assistenziali di Integrazione Ospedale Territorio (NAIOT) (Delibera 88/2018 ASL Teramo) verso l’implementazione di un sistema altamente innovativo di Cure di Transizione.

Descrizione sintetica

L’obiettivo generale dell’AgICOT è quello di rendere efficaci ed efficienti le risposte ai cittadini in termini di attivazione dei percorsi di presa in carico dell’anziano fragile nel passaggio da un setting assistenziale all’altro (ospedale–territorio, territorio-ospedale e territorio-territorio), facilitando il raccordo tra le strutture della rete territoriale e garantendo la continuità dell’assistenza anche nel lungo periodo. L’AgICOT esercita le proprie funzioni afferendo gerarchicamente al Dipartimento di Assistenza Territoriale ed esplica la propria attività su tutto il territorio aziendale coordinandosi con tutte le Strutture Sanitarie e Socio-Sanitarie provinciali. È coordinata/diretta da un responsabile, nominato dal Direttore della zona/distretto che ha la responsabilità nell’attivazione delle risorse, nella valutazione e monitoraggio dei risultati e nell’attivazione delle azioni di miglioramento del sistema. Il livello sanitario e quello sociale sono già, nella realtà dei fatti, strettamente collegati e il passo che compie AgICOT è quello di realizzare l’integrazione tra il mondo sanitario e sociale attraverso l’integrazione dei LEA, LEPS, figure di prossimità e il Terzo Settore, aprendo i territori a nuove esperienze creando opportunità, aiutando e sostenendo soprattutto le fasce di popolazione più fragili. Livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA) sono organizzati in tre settori: – prevenzione collettiva e sanità pubblica – assistenza distrettuale – assistenza ospedaliera. I LEPS sono organizzati e realizzati al livello territoriale dagli ATS – Ambiti Sociali Territoriali che costituiscono la sede necessaria nella quale programmare, coordinare, realizzare e gestire gli interventi, i servizi e le attività utili al raggiungimento dei LEPS medesimi. I servizi socio-assistenziali, volti a promuovere la continuità e la qualità di vita a domicilio e nel contesto sociale di appartenenza delle persone anziane non autosufficienti, garantiscono pari opportunità, non discriminazione, prevenzione, eliminazione o riduzione delle condizioni di svantaggio e di vulnerabilità. L’AgICOT dunque rappresenta un nuovo modello organizzativo mirato all\'aiuto alle famiglie con valorizzazione della rete sanitaria sociale per mezzo di strumenti di programmazione e progettazione partecipata. AgICOT gestisce la transizione tra setting diversi della rete partendo dalla prospettiva del paziente, indirizzandolo ai diversi sistemi di offerta socio-sanitaria presenti sul territorio. Individua quindi qual è la filiera di servizi di riferimento per i pazienti verso l’intera rete dei servizi sanitari e socio-sanitari all’interno di una determinata area territoriale intra o extraziendale o, in alcuni casi, può gestire solo la transizione dei pazienti verso uno specifico setting. Si realizza quindi un sistema di monitoraggio che fornisca indicazioni circa gli aspetti organizzativi, gli aspetti relativi a come vengono curati i pazienti e gli aspetti non clinici che impattano comunque sulla salute dell’anziano. Le finalità del sistema di monitoraggio di continuità dell’assistenza dell’anziano fragile sono pertanto quelle di valutare, in modo integrato: la salute dell’anziano fragile, così da identificare precocemente problematiche di salute nuove o l’aggravarsi di stati preesistenti e rispondere conseguentemente in modo tempestivo; le attività e il percorso, così da seguire l’attuazione dei processi inseriti nel modello di continuità assistenziale, in ottica di miglioramento della qualità; le possibilità e le necessità dei caregiver, cosi da valutare il bisogno assistenziale.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Tra i principali servizi aziendali coinvolti sono: Nucleo Assistenziale Integrato Ospedaliero Territoriale (NAIOT), servizio aziendale dedicato alle dimissioni protette; Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); Distretti Socio-Sanitari della ASL di Teramo I target professionali sono rappresentati principalmente da dirigenti medici, CPSI, fisioterapisti, assistenti sociali, personale amministrativo e medici in formazione specialistica.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

In corso. Data inizio gennaio 2023, data di conclusione dicembre 2023.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Project Management: n. 1 Dirigente Medico, n. 1 Dirigente Professioni Sanitarie; Operation Management: n. 2 Dirigenti Medici, n. 1 Assistente Sociale ASL, n. 1 Fisioterapista. Personale operativo: n. 2 CPSI, n. 1 Personale Amministrativo, n. 1 Medico in Formazione Specialistica; collaborazioni esterne: consulenza da parte di personale dell’Università di Firenze per attività di formazione, del personale e dell’utenza, prevista dal progetto; tecnologie: utilizzo di una piattaforma telematica (2CARE) acquistata dalla ASL di Teramo insieme a n. 15 kit di telemedicina composti da sfigmomanometro, pulsiossimetro e dispositivo multiparametrico per la rilevazione di ECG, frequenza cardiaca e temperatura corporea.

Punti di forza

L’AgICOT rappresenta una struttura multiprofessionale integrata, sia a livello sociosanitario che ospedale-territorio, che permette una piena presa in carico dei bisogni dell’anziano fragile. Tra i principali punti di forza è da sottolineare l’integrazione tra operatori provenienti da ambiti professionali e istituzionali differenti, in modo da determinare una piena risposta ai bisogni dell’utenza.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Le principali criticità si sono identificate nell’integrazione con i sistemi di Assistenza primaria e con i servizi offerti dal Terzo Settore, spesso anche per una non piena conoscenza delle realtà territoriali. Per superare tali difficoltà si è provveduto a calendarizzare degli incontri formativi/operativi congiunti tra operatori aziendali, medici di Assistenza primaria e rappresentanti del Terzo Settore in modo da rafforzare la collaborazione tra le diverse aree professionali.

Indicatori di risultato

Deterioramento cognitivo: percentuale di pazienti che riportano una variazione del punteggio al test indice di peggioramento. Funzionalità fisica: percentuale di pazienti che riportano una variazione del punteggio al test indice di peggioramento. Cadute e rischio di caduta: percentuale di pazienti che riportano un numero di cadute/cadute con conseguenze fisiche nei tre/sei mesi precedenti pari a un cut-off definito, variazione del punteggio al test indice di peggioramento. Rischio di malnutrizione: percentuali di pazienti con comparsa di nuove ulcere da pressione, percentuale di pazienti che riportano una variazione della gravità delle ulcere da pressione. Presenza e intensità di dolore cronico: percentuali di pazienti con dolore cronico, percentuale di pazienti che riportano una variazione della gravità delle ulcere da pressione. Decesso Tasso di mortalità: sopravvivenza dalla presa in carico. Ospedalizzazione: tasso di ospedalizzazione per tutte le cause e per causa, descrittori dei giorni di degenza, analisi dei DRGs, analisi degli esiti alla dimissione. Re-ospedalizzazione: tasso di re-ospedalizzazione, descrittori dei giorni di degenza, analisi dei DRGs, analisi degli esiti alla dimissione. Accesso in PS: tasso di accesso in PS, analisi delle cause di accesso, analisi dell’esito. Qualità della vita: percentuale di pazienti con qualità della vita scadente in base all’esito del test, percentuale di pazienti che riportano una variazione del punteggio al test indice di peggioramento. Salute percepita: percentuale di pazienti con salute percepita scadente in base all’esito del test, percentuale di pazienti che riportano una variazione del punteggio al test indice di peggioramento.

Risultati conseguiti/Follow up

Al giorno 11 Settembre 2023 il servizio AgICOT ha preso in cura, a partire dal 20 Dicembre 2022, n. 124 pazienti attraverso segnalazioni dei Medici di Medicina Generale, dal percorso delle dimissioni protette della ASL di Teramo e da richieste di assistenza da parte dei servizi sociali di ambito territoriale. Degli utenti presi in carico dall’inizio del progetto, n. 37 sono deceduti durante il percorso di monitoraggio decedute e n. 6 hanno deciso di abbandonare il progetto per motivi personali o per cambio di residenza. Nel corso del suo periodo di attività l’AgICOT ha effettuato n. 475 azioni totali tra azioni di monitoraggio, rivalutazioni dei Progetti di Vita, verifiche di aderenza effettiva ai Progetti di Vita, attivazioni di servizi o visite a domicilio. La popolazione assistita da AgICOT ha un’età media di di 84.6 anni (min 65; max 101) ed è formata da 51 (età media 84.7) femmine e 30 maschi (età media 82.0). Per gli indicatori di processo e di esito si prevede di effettuare le prime valutazioni al compimento del primo anno di attività del servizio AgICOT, in modo da avere una significatività maggiore in rapporto ad una prospettiva temporale di medio termine.

Evoluzione/sviluppi previsti

Il progetto, vincitore di un finanziamento ministeriale per l’implementazione di un modello organizzativo innovativo per la promozione dell’integrazione ospedale-territorio, prevedeva l’attivazione delle agenzie nel territorio aziendale della ASL di Teramo identificata come capofila della Regione Abruzzo. Tra gli sviluppi previsti c’è la diffusione di tale pratica a livello regionale, come anticipato nel corso di quest’anno attraverso la realizzazione di incontri di presentazione del progetto e dei risultati raggiunti con rappresentati e operatori delle altre tre aziende sanitarie abruzzesi.