Il lavoro in team di comunità e la rete di prossimità per un benessere consapevole e sostenibile” nell’esperienza della ASL Roma 1

Razionale dell'esperienza

Il progetto Salute@Casa muove dalle acquisizioni della letteratura scientifica che individuano nelle malattie croniche, nella disabilità e nelle disuguaglianze di salute le principali sfide per la sanità pubblica nei Paesi occidentali. A partire dai trend demografici ed epidemiologici, in un’ottica di sostenibilità dei sistemi sanitari, emerge l’esigenza di realizzare modelli di assistenza sanitaria e socio-sanitaria che garantiscano una presa in carico sostenibile dei pazienti, avvalendosi di strategie di governance e organizzative innovative che, attraverso opportune modalità di integrazione, valorizzino tutte le risorse, istituzionali e non, presenti nel territorio.

Descrizione sintetica

Il progetto prevede, quindi, una co-progettazione tra istituzioni (ASL e Municipio) in collaborazione con enti appartenenti al terzo settore e al volontariato, con l’obiettivo di sostenere lo sviluppo di comunità impegnate nel supporto ai cittadini per la realizzazione di interventi di tutela, prevenzione, promozione della salute e di empowerment dei singoli e delle comunità stesse. Particolare attenzione è rivolta alle vulnerabilità socio-sanitarie e alle cronicità, promuovendo la dimensione di prossimità di nuovi modelli di intervento (come il team di comunità – TdC) e il potenziamento di quelli già esistenti (come l’assistenza domiciliare integrata – ADI). Il progetto si sviluppa all’interno del Municipio II, nelle zone urbanistiche Flaminio e Villaggio Olimpico, in cui risiedono circa 16.000 abitanti. La scelta di avviare il progetto in queste due zone è avvenuta a seguito di un’analisi del territorio che, rispetto alle zone circostanti, ha rilevato: i) carenza, al momento della stesura del progetto, di servizi sanitari, in termini di presidi aziendali e studi di medici di medicina generale (MMG); ii) risultati peggiori relativi agli indicatori di posizione socio-economica per il Villaggio Olimpico e presenza di aree di deprivazione relativa all’interno della zona Flaminio; iii) una popolazione composta per metà da persone sopra i 50 anni, evidenziando una percentuale maggiore rispetto alle altre aree del Municipio II. Questi dati potrebbero determinare un maggiore gap tra i bisogni di salute della popolazione residente e l’offerta disponibile nell’area, configurandola come un’isola di deprivazione relativa all’interno di un contesto complessivamente agiato. Il progetto ha previsto la stesura di accordi e protocolli d’intesa tra i partner (ASL, Municipio, terzo settore), a partire dai quali è iniziata una collaborazione che ha portato alla messa in rete delle risorse disponibili. L’integrazione tra i partner si realizza a due distinti livelli: i) a livello strategico, con la costituzione di una cabina di regia che prevede la partecipazione dei partner già citati e dei rappresentanti MMG in associazione presenti nel territorio; ii) a livello operativo, con la costituzione di un TdC composto da un’equipe della ASL (infermiere, assistente sociale, fisioterapista e altre figure al bisogno oltre ai MMG), da un assistente sociale del Municipio e da personale del terzo settore e volontari. L’integrazione tra i partner ha lo scopo di favorire la ricerca e tempestiva segnalazione dei bisogni, nonché il monitoraggio degli assistiti in carico. Al fine di rendere effettiva tale integrazione sono stati previsti un corso di formazione a cui hanno partecipato tutti gli operatori del TdC e lo sviluppo di un applicativo informatico unico, tramite il quale inviare segnalazioni e gestire la presa in carico degli assistiti.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Distretto 2 Dipartimento Professioni Sanitarie –

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

In corso – 01/03/2022 31/12/2023

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

1) Sistema di Governance: costituzione Cabina di regia del nuovo Sistema welfare (collegato al PNRR/DM77) con ASL (Distretto/DSM/DP); Comune/Municipio; Terzo settore; UCP/UCPP, con le seguenti funzioni strategiche: condivisione ed elaborazione progetto; definizione delle attività prioritarie da svolgere e delle risorse da mettere in campo; monitoraggio e valutazione. Sviluppo progettuale. 2) Team di Comunità (Team multiprofessionale espressione operativa della Cabina di regia) 3) Digitalizzazione: sviluppo Applicativo informatico comune (ma integrato con il Sistema informativo regionale) per consentire il monitoraggio del progetto e come strumento per favorire l’integrazione tra i partner del progetto (sia a livello della Cabina di regia che a livello del Team di comunità) 4) Community building (Welfare di iniziativa e Valorizzazione Reti di comunità) – PUA front-office itinerante di prossimità, con la funzione di assicurare un punto unico di accesso per tutta l’offerta socio-sanitaria e socio-assistenziale e quanto più vicino ai luoghi di vita delle persone – coinvolgimento e valorizzazione delle Reti di comunità (Centro anziani; Volontariato locale; Comunità parrocchiali, Osservatori di comunità, etc……)

Punti di forza

– Multiprofessionalità e integrazione socio sanitaria – Vicinanza alla solitudine e prossimità ai bisogni di popolazione e individuali – Sviluppo modello in Linea con DL 33 – DL Anziani tutto ciò attraverso la definizione, la creazione e l'applicazione del modello di Team di Comunità (Team multiprofessionale espressione operativa della Cabina di regia) formato per svolgere le seguenti funzioni: a. migliorare collaborazione ed integrazione tra gli operatori dei partner coinvolti b. assicurare, accanto e con le comunità attive, una presenza costante, pro-attiva e di prossimità del “Sistema Welfare pubblico+Terzo settore” nel territorio (Aree sub-distrettuali a maggiore deprivazione) per intercettazione tempestiva del bisogno, supporto alla popolazione più anziana ed alla popolazione fragile (disagio mentale; disabilità; dipendenze; povertà) e supporto ai care-giver c. facilitare i processi di empowerment delle diverse comunità sostenendole nel loro percorso di costruzione di risposte sostenibili alle domande di salute; questo anche attraverso una precisa ricognizione ed identificazione condivisa dei bisogni di salute di quel territorio, affrontando anche le situazioni di precarietà, fragilità ed esclusione sociale (ad esempio persone senza fissa dimora o insediate in stabili occupati, presso insediamenti abusivi, oppure contrastando il fenomeno del barbonismo domestico; oppure gruppi di persone monoparentali con iniziale perdita di autosufficienza, persone prive di care giver anche temporaneamente, etc…).

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Iter tecnico-amministrativo nel reperimento delle risorse non sempre adeguato rispetto alla tempistica progettuale Normativa privacy contraddittoria e di oggettivo ostacolo alla integrazione dei servizi socio-sanitari e del terzo settore (come invece richiesto, a fronte della drammatico cambiamento demografico-epidemiologico, a livello internazionale e nazionale dalla Normativa socio-sanitaria che affronta il tema della cronicità)

Indicatori di risultato

1) Costituzione Cabina di Regia del Progetto di prossimità (elaborazione progettualità; rendicontazione attività di monitoraggio e valutazione) 2) Implementazione del gestionale per la connessione informatizzata di tutti i nodi della rete 3) Aumento dell’assistenza domiciliare per pazienti con totale perdita di autonomia (SCF > 6) da 1.7% attuali della popolazione > 64 dell’area oggetto dell’intervento al 2.5 % 4) Copertura, nell’area oggetto dell’intervento, del 5% della popolazione > 64 anni con leggera o moderata fragilità (SCF 4, 5 e 6) con interventi individuali e comunitari pro-attivi e di prossimità 5) Avvio interventi di prevenzione e promozione della salute realizzati dal Team di comunità con la comunità

Risultati conseguiti/Follow up

Rispetto agli indicatori sopra riportati: 1) Cabina di Regia costituita formalmente in data 31 maggio 2022 2) In luogo del gestionale aziendale GECO, e nell’ottica di una completa integrazione con il sistema informativo regionale, si è scelto di sviluppare dei moduli aggiuntivi del nuovo Sistema Informativo per l’Assistenza Territoriale Socio-Sanitaria (SIATeSS) di recente implementazione nella Regione Lazio. In particolare, è stato sviluppato un modulo che consente a tutti gli attori partner del progetto di inviare e condividere le segnalazioni sugli assistiti da prendere in carico, ciascuno per la propria parte di competenza. È inoltre in via di implementazione la possibilità di definire, all’interno del sistema informativo sviluppato, i percorsi di salute specifici per ciascun assistito con lo scopo di favorirne e monitorarne la presa in carico, nel contesto locale di vita, anche attraverso il Team di comunità. 3) Il calcolo dell’indicatore è stato effettuato sui casi prevalenti presi in carico in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) nelle due zone urbanistiche con Coefficiente di Intensità Assistenziale (CIA) ≥ 0.14 ed età > 64 anni. L’indicatore è stato calcolato separatamente per l’anno 2022 e per i primi sei mesi del 2023 considerando al denominatore la popolazione residente con età > 64 anni al 31/12/2021 (3,896 persone) e al 31/12/2022 (4,274) rispettivamente (fonte denominatore: Comune di Roma). 2022: 3.18% 2023 (al 30/06): 2.85% 4) Il calcolo dell’indicatore è stato effettuato includendo al numeratore tutti i soggetti raggiunti da almeno una delle componenti del Team di Comunità con interventi individuali e comunitari pro-attivi e di prossimità in condizioni di fragilità leggera o moderata rispetto alle persone che rientravano nel target dell’obiettivo numero 3. Nello specifico, sono state raggiunte 207 persone over 64, corrispondenti al 5.31% della popolazione over 64, così distinte: – 77 persone prese in carico individualmente da almeno una delle componenti del Team di Comunità; – circa 130 persone over 64 raggiunte attraverso interventi nella comunità (giornate di screening, incontri con la popolazione presso il centro anziani, giornata di prevenzione e promozione della salute con valutazione del rischio cardio-vascolare con indicazioni dei corretti stili di vita). Totale: 207 persone pari al 5,3% > 64 anni 5) a) Welfare di iniziativa da parte del Team di comunità nell’area sub-distrettuale sede del progetto b) Valorizzazione Reti di comunità presenti ATTIVITà SVOLTE  Il Team di comunità ha realizzato 2 Punti Unici di Accesso itineranti periodici presso la comunità (Centri di ascolto parrocchiali);  Organizzazione giornata di offerta degli screening oncologici presso piazza Mancini in data 09/10/2022;  Presso il Centro anziani di Viale degli Olimpionici in data 13/12/2022 organizzazione Incontro volto all’ascolto dei bisogni della popolazione locale > 80 anni e condivisione proposte iniziative di prevenzione e promozione salute nel contesto locale da realizzare nel 2023  Giornata di prevenzione e promozione della salute presso il Villaggio Olimpico in data 17 giugno 2023. TRASFERIBILITÀ Progetto o parte del progetto che può essere trasferita 1) Sistema di Governance: costituzione Cabina di regia del nuovo Sistema welfare (collegato al PNRR/DM77) con ASL (Distretto/DSM/DP); Comune/Municipio; Terzo settore; UCP/UCPP, con le seguenti funzioni strategiche: condivisione ed elaborazione progetto; definizione delle attività prioritarie da svolgere e delle risorse da mettere in campo; monitoraggio e valutazione. Sviluppo progettuale. 2) Team di Comunità (Team multiprofessionale espressione operativa della Cabina di regia) formato per svolgere le seguenti funzioni: a. migliorare collaborazione ed integrazione tra gli operatori dei partner coinvolti b. assicurare, accanto e con le comunità attive, una presenza costante, pro-attiva e di prossimità del “Sistema Welfare pubblico+Terzo settore” nel territorio (Aree sub-distrettuali a maggiore deprivazione) per intercettazione tempestiva del bisogno, supporto alla popolazione più anziana ed alla popolazione fragile (disagio mentale; disabilità; dipendenze; povertà) e supporto ai care-giver c. facilitare i processi di empowerment delle diverse comunità sostenendole nel loro percorso di costruzione di risposte sostenibili alle domande di salute; questo anche attraverso una precisa ricognizione ed identificazione condivisa dei bisogni di salute di quel territorio, affrontando anche le situazioni di precarietà, fragilità ed esclusione sociale (ad esempio persone senza fissa dimora o insediate in stabili occupati, presso insediamenti abusivi, oppure contrastando il fenomeno del barbonismo domestico; oppure gruppi di persone monoparentali con iniziale perdita di autosufficienza, persone prive di care giver anche temporaneamente, etc…). 3) Digitalizzazione: sviluppo Applicativo informatico comune (ma integrato con il Sistema informativo regionale) per consentire il monitoraggio del progetto e come strumento per favorire l’integrazione tra i partner del progetto (sia a livello della Cabina di regia che a livello del Team di comunità) 4) Community building (Welfare di iniziativa e Valorizzazione Reti di comunità) – PUA front-office itinerante di prossimità, con la funzione di assicurare un punto unico di accesso per tutta l’offerta socio-sanitaria e socio-assistenziale e quanto più vicino ai luoghi di vita delle persone – coinvolgimento e valorizzazione delle Reti di comunità (Centro anziani; Volontariato locale; Comunità parrocchiali, Osservatori di comunità, etc……)

Evoluzione/sviluppi previsti

Implementazione del modello oggi applicato presso uno dei 6 distretti della Asl Roma 1 su tutto il territorio aziendale.