Infermieri di Famiglia e di Comunità: declinazione del ruolo nei diversi setting assistenziali dell’ASST Papa Giovanni XXIII

Razionale dell'esperienza

A seguito del progressivo e costante aumento dei fenomeni di cronicità e fragilità nella popolazione, si è reso necessario, come anche testimoniato dai numerosi impulsi normativi nazionali e regionali degli ultimi anni, rafforzare l’assistenza sanitaria territoriale e di prossimità. Nel contesto della riforma un ruolo pivotale è svolto dall’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) quale “figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità in cui opera, perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona”. L’azienda ha inaugurato il Servizio Infermieri di Famiglia e di Comunità a Bergamo il 5 novembre 2020 e attualmente consta di otto sedi dislocate nel territorio di afferenza, caratterizzato da una parte cittadina e vallare. Da allora il progetto ha visto più eterogenei filoni di attività rispecchianti la poliedricità del ruolo.

Descrizione sintetica

Accanto alle attività previste della normativa nazionale e regionale come, tra le altre, il case management per le persone affette da cronicità e fragilità, la profilassi anti SARS-COV-2 e l’integrazione con la componente sociale degli Ambiti territoriali nei Punto Unico di Accesso delle Case di Comunità, sia con apposita convenzione che attraverso l’implementazione e la partecipazione ai Network integrati territoriali per la fragilità, il progetto aziendale ha visto i seguenti innovativi ambiti di attività: · Percorsi da Pronto Soccorso e degenze. Nati dall’esperienza pandemica per i casi positivi al COVID-19, prevedendo come destinatari persone recatesi in Pronto soccorso per cui sarebbe stato inappropriato un ricovero presso le degenze per acuti o un trasferimento presso una struttura intermedia, sono stati attivati percorsi dal Pronto Soccorso in accordo con i rispettivi Medici di Medicina Generale. Analogamente, al fine di garantire continuità assistenziale e sostegno nella gestione dei bisogni sociosanitari prevalenti e stabilizzati al domicilio, si sono organizzati nodi e relative modalità di funzionamento per connettere le degenze aziendali al Servizio IFeC. In entrambi i casi gli IFeC garantiscono un monitoraggio, sia in presenza che a distanza, delle condizioni clinico-assistenziali della persona al proprio domicilio, educazione sanitaria e presa in carico dei bisogni della persona e dei suoi eventuali caregiver. · Case Management Ospedale di Comunità. Gli IFeC svolgono una funzione di case management temporaneo al fine di coordinare la presa in carico e raccordare i professionisti e servizi necessari a garantire il rientro sicuro al domicilio delle persone assistite entro i termini massimi previsti per la degenza in questa struttura. · Ambulatori infermieristici territoriali. Gli IFeC svolgono la propria attività anche in 4 ambulatori infermieristici territoriali, uno cittadino e tre vallari, garantendo prestazioni di base alla popolazione di riferimento. La collocazione strategica permette a ciascun ambulatorio di avere un proprio bacino d’utenza di riferimento garantendo un servizio di prossimità. Inoltre, per rispondere al bisogno di medicazioni semplici e complesse, è stato previsto un modello hub e spoke con gli ambulatori specialistici dedicati presenti nei presidi ospedalieri di Bergamo e San Giovanni Bianco. · Scuole. Gli IFeC hanno collaborato con gli Istituti comprensivi del territorio di riferimento con l’obiettivo di realizzare interventi formativi, per gli alunni della classe prima della scuola primaria, relativi alle conoscenze del significato di salute, dell’importanza del prendersi cura di sé e degli altri delle basi dell’igiene personale e delle proprietà del cibo e il valore di una dieta equilibrata. · Coprogettazione con gli Ambiti per progetti previsti dalla Missione 5 “Inclusione e coesione” del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Gli IFeC stanno collaborando fattivamente in una coprogettazione, che vede coinvolta l’ASST e gli Ambiti provinciali, finalizzata a rafforzare il ruolo delle reti sociali come strumento di resilienza e definire modelli di presa in carico personalizzata per le persone anziane che tengano conto della dimensione individuale, familiare e sociale. Saranno create équipe multiprofessionali con funzioni di orientamento e definizione di obiettivi personalizzati operanti in sportelli itineranti, anche nei territori montani. Inoltre, gli IFeC monitoreranno interventi di sostegno domiciliare per il potenziamento delle abilità residue e delle autonomie funzionali al vivere quotidiano in raccordo con i Medici di Medicina Generale e le Case di Comunità. · Sanità pubblica a contrasto della Tubercolosi. Gli IFeC saranno prossimamente coinvolti nella promozione e monitoraggio dell’aderenza alla terapia farmacologica, per le persone affette da tubercolosi, e nell’attività di profilassi antitubercolare.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Nella progettualità sono coinvolti il Servizio IFeC e le strutture afferenti al Polo territoriale dell’ASST. Gli infermieri sono i professionisti target che, a loro volta, si coordinano con le altre figure presenti nel contesto in cui operano.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

I filoni progettuali vedono i seguenti orizzonti temporali: · Percorsi dal Pronto Soccorso e degenze. Iniziato nel novembre 2020, è tutt’ora in corso e non è prevista conclusione. · Case Management Ospedale di Comunità. Iniziato a dicembre 2022, è tutt’ora in corso e non è prevista conclusione. · Ambulatori infermieristici territoriali. Inaugurati nel 2018 in due sedi vallari, nel dicembre 2022 si è aggiunto l’ambulatorio di Bergamo e, a fine giugno 2023, di Zogno concretizzando il coinvolgimento degli IFeC. L’attività è in corso e non è prevista conclusione. · Scuole. Iniziata ad aprile 2022, l’attività è in corso e non è prevista conclusione. · Coprogettazione con gli Ambiti per progetti previsti dalla Missione 5 “Inclusione e coesione” del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Iniziato nel I trimestre 2023, l’attività è in corso e la conclusione è prevista nel I trimestre del 2026. · Sanità pubblica a contrasto della Tubercolosi. Sarà attivato nel IV trimestre 2023.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Le risorse umane previste sono quelle stanziate da Regione secondo gli standard previsti. Le risorse tecnologiche utilizzate sono, i già adottati, sistema di pianificazione regionale, il Sistema per la Gestione Digitale del Territorio e il software aziendale di teleassistenza.

Punti di forza

L’eterogeneità delle attività progettuali che insistono sulla figura dell’IFeC permette una piena valorizzazione di questo ruolo e garantisce un ampio spettro di risposte ai bisogni sanitari e sociosanitari a valenza sanitaria della popolazione di riferimento.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

La principale criticità si è riscontrata nelle fasi iniziali dell’introduzione della figura dell’IFeC e consisteva principalmente in una misinterpretazione del ruolo da parte dei professionisti e degli stakeholder. È stata risolta attraverso una capillare e sistematica opera di informazione attraverso eventi divulgativi in diversi contesti istituzionali e distribuzione di materiale informativo dedicato.

Indicatori di risultato

N° di ri-accessi in Pronto Soccorso / N° di persone reclutate in percorsi da Pronto soccorso da parte degli IFeC N° di ri-accessi in degenza per acuti / N° di persone reclutate in percorsi dalle degenze da parte degli IFeC N° di ri-accessi in strutture per acuti o OdC / N° di persone dimesse da OdC e prese in carico dagli IFeC N° di medicazioni semplici trattate negli ambulatori infermieristici territoriali / N° di medicazioni semplici trattate negli ambulatori infermieristici aziendali N° di questionari di gradimento con valutazione ≥ buono / N° di questionari di gradimento distribuiti nelle classi coinvolte nel progetto educativo N° di pazienti con tubercolosi presi in carico dagli IFeC / N° di pazienti con tubercolosi nella popolazione di riferimento

Risultati conseguiti/Follow up

I filoni progettuali IFeC correlati hanno permesso di garantire una risposta di prossimità a diverse tipologie di utenza. Accanto alle 1223 persone prese in carico dal 05/11/2020 al 31/08/2023, ad oggi, si citano, a titolo esemplificativo, le 59 persone prese in carico dagli IFeC attraverso l’approccio del case management nell’Ospedale di Comunità, i 184 percorsi post Pronto soccorso attivati e le 2880 prestazioni erogate dal 01/01/2023 al 31/08/2023 dagli ambulatori infermieristici territoriali.

Evoluzione/sviluppi previsti

L’evoluzione futura sarà consolidare l’offerta di servizi garantiti dagli IFeC attraverso, ad esempio, l’integrazione dei percorsi dal Pronto soccorso e dalle degenze con percorsi ambulatoriali specialistici dedicati, la formazione degli insegnanti affinché promuovano l’educazione alla salute nei loro alunni e un ampliamento delle attività di sanità pubblica.