COT-A e Teleassistenza domiciliare

Razionale dell'esperienza

Assicurare la continuità assistenziale dei pazienti fragili e multicronici nelle fasi di transizione tra i diversi setting: ospedale-territorio e territorio-territorio, anche mediante il ricorso agli strumenti di telemedicina.

Descrizione sintetica

Il mandato principale delle COT-A è quello di ricomporre la filiera dei servizi, traducendo le scelte clinico assistenziali (elaborate dai professionisti e dalle strutture che esercitano la presa in carico del paziente) in accesso concreto, tempestivo e coordinato ai servizi territoriali e ospedalieri. Per tale motivo, è stato deciso di collocare negli stessi spazi fisici il personale della COT-A, della Centrale Aziendale di Telemedicina del Team Operativo Ospedaliero. Con la piena operatività la COT-A svolgerà a regime le seguenti funzioni: 1) Interazione con il Team Operativo Ospedaliero (TOH), per le attività di discharge management ospedaliero, per la presa in carico dei “frequent user”, per la pianificazione delle UVMD e la successiva gestione della procedura per la presa in carico da parte dei servizi di Cure Palliative, RSA, Ospedali di Comunità, centri NAD, assistenza protesica ed integrativa, farmacia ospedaliera/territoriale, etc.; 2) Interazione con le istituende 5 COT-D nella gestione dei pazienti con problematiche clinico assistenziali tali da necessitare una presa in carico integrata da parte dei servizi distrettuali, favorendo, in tal modo, anche il raccordo con i diversi setting, nei casi in cui sia necessaria la continuità dell’assistenza in esito ad una dimissione. Ricezione delle segnalazioni da parte delle COT-D per attività di teleconsulto, teleconsulenza, visite ed esami non disponibili nella operatività della COT-D; 3) Interazione con MMG/PLS e Medicina Specialista nella gestione dei percorsi dei pazienti cronici stabili: ricezione e pianificazione delle richieste di accesso alle strutture intermedie sociali e sanitarie che provengono dagli MMG e PLS; 4) Interazione con le altre aziende e strutture regionali ed extra-regionali: svolge ruolo di raccordo con le strutture pubbliche e private accreditate per la gestione delle richieste di ricovero od in fase di dimissione, garantendo la continuità delle cure, presso i setting ospedalieri e territoriali appropriati, ivi inclusi gli Ospedali di Comunità. Si raccorda quotidianamente con i TOH delle strutture e aziende del SSN per verificare la disponibilità di posto letto e fornire/ottenere la risposta in tempi congrui alle richieste ed attiva, ove necessario, il trasporto secondario; 5) Interazione con l’istituendo NEA 116117: si prevede la visualizzazione delle segnalazioni trasmesse dalla Centrale 116117 per via informatica (PEC, Sistema informatico dedicato), verificando la possibilità che il paziente sia già inserito in percorsi aziendali (ADI, Hospice, PDTA, Teleassistenza domiciliare, NAD) e trasmetterà al servizio di competenza (MMG, PLS, COT-D) la segnalazione ricevuta e le informazioni relative alla presa in carico del paziente; 6) Teleassistenza e telemonitoraggio: all’interno della COT-A sono stati inseriti alcuni servizi di telemedicina aziendale, tra cui la gestione in teleassistenza dei pazienti cronici affetti da patologie cardiologiche, pneumologiche ed endocrinologiche e la teleassistenza in favore dei pazienti affetti da COVID-19 in gestione domiciliare, con l’obiettivo di garantire la continuità delle cure utilizzando le tecnologie ICT.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Centrale Operativa Territoriale Aziendale.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

In corso.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Applicativi regionali ed aziendali, Postazioni PC con dotazione per videoconferenza.

Punti di forza

COT-A Maggiore definizione ed appropriatezza del setting di destinazione del paziente preso in carico; facilitazione nella definizione del setting attraverso l’adozione di strumenti di valutazione standardizzati; monitoraggio dei frequent user e attivazione dei meccanismi di presa in carico proattiva territoriali per evitare il ricorso al ps in urgenza; riduzione del ricorso inappropriato ai servizi ospedalieri e di emergenza/urgenza mediante l’ampliamento dell’offerta di servizi territoriali e la facilitazione dell’inserimento del paziente in percorsi di cura specifici; Telemedicina Staff infermieristico motivato, disponibile e molto preparato nella gestione di telemedicina dei pazienti a domicilio. Stretta collaborazione tra tutti i servizi aziendali dedicati e supporto della Centrale di Monitoraggio Clinico ARS 118 nel caso di pazienti che necessitano di teleassistenza più frequente o nei giorni festivi. Sistema di telemedicina regionale per il COVID-19 e la campagna di prevenzione Ondate di Calore, e sistema aziendale per la cronicità. Tempestività di contatto a seguito di notifica di CASO Consegna di un saturimetro presso i Distretti, nel caso che il paziente ne sia sprovvisto. Condivisione sicura delle informazioni con MMG e PLS di competenza. Gestione del consenso al trattamento dei dati personali degli assistiti.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

COT-A Potenziamento delle infrastrutture informatiche e reti internet Telemedicina Maggiore fruibilità dei sistemi ICT.

Indicatori di risultato

Per la telemedicina, numero di attività di teleassistenza eseguite da flusso LAZIOadvice/Sistema Adilife Riguardo la COT-A sono in via di definizione le schede di rilevazione necessarie a monitorare i seguenti parametri: N. di pazienti valutati; Congruità del setting di destinazione.

Risultati conseguiti/Follow up

Per quanto riguarda la telemedicina, nel corso del 2022 sono stati seguiti 27.154 pazienti affetti da patologia COVID-19 (47.000 dall’inizio del servizio – marzo 2020) e 212 pazienti affetti da patologie croniche (in totale 7000 pazienti da marzo 2020) Riguardo la COT-A, istituita dal Gennaio 2023, i dati di attività del primo trimestre 2023 sono stati inizialmente ripartiti in tre classi così distribuite: Flusso diretto verso l’esterno – N° di pazienti accettati dal PS POU Grassi e destinati alle Strutture Accreditate Esterne = 782; Flusso diretto verso l’interno – N° di pazienti accettati dal PS POU Grassi e destinati alle UUOO del POU GB Grassi = 1201; Flusso diretto verso l’esterno – N° di pazienti degenti presso le UUOO del POU GB Grassi e destinati ai setting assistenziali non ospedalieri = 179.

Evoluzione/sviluppi previsti

Attivazione COT-D e riorganizzazione PUA Utilizzo applicativo dedicato.