PROGETTO ALER – Progetto sperimentale di innovazione sociale e welfare locale nei quartieri di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) della Città di Milano

Razionale dell'esperienza

Il Progetto sperimentale di innovazione sociale e welfare locale nei quartieri di Edilizia Residenziale Pubblica (ERP.) della Città di Milano nasce dalla sinergia tra l’ASST Fatebenefratelli Sacco (Milano), l’Università degli Studi di Milano e l’Azienda Lombarda per l\'Edilizia Residenziale (ALER). I partner progettuali hanno contribuito alla realizzazione di innovative proposte socio-sanitarie in cinque zone della Città di Milano, in cui insistono quartieri di Edilizia Residenziale Pubblica (ERP), nello specifico i quartieri di Gratosoglio, Mazzini, Molise-Calvairate, San Siro, Giambellino-Lorenteggio. I quartieri sono stati individuati nella loro diversità per la vasta popolazione di inquilini ALER e per le criticità, seppur differenti, rilevate al loro interno. All’interno di questi quartieri è stata attivata la progettualità, con i seguenti obiettivi. Obiettivi specifici (a breve termine): 1) Facilitare, con la piena collaborazione della medicina territoriale, l’accesso alla vaccinazione antiinfluenzale/pneumococcica con particolare attenzione per le fasce di popolazione con maggiori condizioni di fragilità; 2) Mettere in atto un programma di sorveglianza sanitaria a favore di una popolazione particolarmente suscettibile, attraverso l’offerta di sistemi di Telemonitoraggio e Teleconsulto; 3) Creare un rapporto di conoscenza reciproca tra i vari attori (per es. cittadinanza, ASST, Cure primarie), anche grazie al lavoro di Educatori professionali operativi sul territorio; 4) Ridurre la mobilità dei cittadini a favore degli stessi e della Città, offrendo servizi domiciliari e/o presso gli Ambulatori Socio Sanitari Territoriali (come, ad esempio, prelievi ematici per gli utenti in carico, medicazioni di ferite e lesioni da pressione, sostituzione di cateteri vescicali, attività educazionale e monitoraggio della terapia farmacologica prescritta dai Medici di Medicina Generale o dai Medici Specialisti); 5) Promuovere l’interazione tra la medicina del territorio e quella ospedaliera avvalendosi di ausili tecnologici con servizi di Teleconsulto, Teleassistenza e Telemonitoraggio attraverso la piattaforma COD20 – Cure Ospedaliere Domiciliari; 6) Erogare servizi di Riabilitazione territoriale e teleriabilitazione attraverso l’estensione al territorio delle prestazioni di riabilitazione già erogate in ambito ospedaliero mediante una piattaforma tecnologica dedicata. Obiettivi generali (a lungo termine): 1) Arricchire la compagine territoriale, favorendo in prima istanza l’accessibilità da parte dei cittadini ai servizi sanitari e socio-sanitari. Nel corso del periodo emergenziale da SARS-CoV-2, gli abitanti di queste aree di Milano si sono rivelati particolarmente bisognosi di un adeguato supporto socio-sanitario, mettendo ulteriormente in evidenza la loro fragilità, sia in relazione alle condizioni socio-economiche, sia in relazione alle fasce di età più avanzate; 2) Identificare e quindi procedere a soddisfare bisogni propri di queste fasce di popolazione, al fine di garantire uno stato di benessere non solo fisico, ma anche mentale e sociale.

Descrizione sintetica

La progettualità è stata sviluppata su quattro direttrici specifiche, in particolare: 1) Prevenire le malattie infettive offrendo, attraverso ambulatori di prossimità, la vaccinazione antinfluenzale ai soggetti a rischio, prevedendo altresì l’attivazione di un sistema di monitoraggio domiciliare per i pazienti con infezione acuta da SARS-CoV-2 (COVID-19) o con esiti a lungo termine delle malattia (per es. sindrome post-COVID – long COVID). 2. Garantire un’assistenza di prossimità attraverso l’apertura di ambulatori infermieristici in queste zone e inserendo in questo contesto Infermieri di Famiglia e di Comunità (IFeC) e ambulatori di medici di Medicina Generale; 3) Attivazione di un servizio di Telemonitoraggio, Telemedicina e Teleriabilitazione per soggetti fragili; 4) Ricerca e studio delle dinamiche dell’epidemia da SARS-CoV-2, coinvolgendo la popolazione di questi quartieri.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Sono stati resi operativi cinque Ambulatori Socio Sanitari Territoriali in cinque zone della Città di Milano (Gratosoglio, Mazzini, Molise-Calvairate, San Siro, Giambellino-Lorenteggio). All’interno degli ambulatori operano le seguenti figure professionali: infermiere di famiglia e di comunità (IFeC), medico di Medicina generale, fisioterapista, psicologo, assistente sociale, educatore professionale, Operatori Socio Sanitari (OSS), medici specialisti (per es. fisiatra), in modalità di televisita e teleconsulto.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Progetto CASA ALER ha preso avvio nel mese di ottobre 2020 ed è attualmente ancora in corso, con un orizzonte progettuale al 31/12/2023.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Questi Ambulatori Socio Sanitari Territoriali sono stati avviati grazie ai finanziamenti di Regione Lombardia con fondi europei Por-Fse per la progettazione di programmi integrati e progetti di innovazione sociale e welfare locale. All’interno degli Ambulatori Socio Sanitari Territoriali, oltre alla dotazione infermieristica per lo svolgimento delle attività cliniche e assistenziali, è stata predisposta una dotazione tecnologica con elettrocardiografi (ECG) integrati con i sistemi aziendali di telerefertazione, spirometri wireless con possibilità di telerefertazione e una piattaforma aziendale (COD20) per l’esecuzione delle attività di teleassistenza, televisita e teleconsulto. È inoltre in avvio una progettualità per l’esecuzione di radiografie del torace a domicilio con una specifica apparecchiatura dedicata e uno staff opportunamente formato, dotato di strumenti con la possibilità di trasmissione delle immagini verso le strutture ospedaliere per la telerefertazione.

Punti di forza

Il Progetto sperimentale di innovazione sociale e welfare locale nei quartieri di Edilizia Residenziale Pubblica (ERP) della Città di Milano rappresenta un esempio concreto della possibilità di sviluppare percorsi sociosanitari di continuità di Cura e di stretta collaborazione tra le strutture ospedaliere, le strutture territoriali e i medici di Medicina generale. Si tratta di un progetto attivo già oggi, con oltre 32mila prestazioni erogate, ma con uno sguardo rivolto al futuro, che potrà essere costruito grazie alla stretta sinergia e collaborazione di tutti i professionisti della Salute, anche grazie alle opportunità offerte dalle nuove tecnologie e dalla medicina digitale.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Le principali criticità sono state relative all’integrazione e all’accettazione degli ambulatori e dei professionisti sanitari all’interno dei quartieri di Edilizia Residenziale Pubblica. Grazie all’inserimento di figure come l’assistente sociale e l’educatore professionale è stato possibile strutturare un percorso di divulgazione ed engagement dei pazienti con il diretto coinvolgimento delle associazioni presenti sul territorio. Sono state quindi mappate tutte le realtà sociali e associative dei quartieri interessati dall’intervento ed evidenziati i principali bisogni sanitari, assistenziali ed educazionali dell’utenza. Alla luce di questo monitoraggio sono stati poi strutturati dei percorsi di attività educazionali e di supporto (individuale e a piccoli gruppi) allo scopo di fidelizzare gli utenti all’ambulatorio e ai professionisti che in esso operano. La collaborazione con i medici di Medicina generale ha inoltre permesso una presa in carico integrata del paziente, facilitata attraverso la programmazione di riunioni multidisciplinari d’équipe finalizzate alla condivisione sistematica delle criticità e all’individuazione di soluzioni e percorsi comuni. Ulteriore criticità è stata la gestione della tematica della sicurezza degli operatori, risolta con la strutturazione di équipe integrate e con l’installazione di sistemi di videosorveglianza.

Indicatori di risultato

Gli indicatori di risultato individuati per la valutazione dell’efficacia del progetto sono stati: il numero di prestazioni erogate; la validazione del sistema di telemedicina per le attività di teleconsulto, teleassistenza e teleriabilitazione; la partecipazione dell’utenza agli eventi di divulgazione e informazione promossi dalle équipe; la produzione scientifica in termini di pubblicazioni e partecipazioni congressuali con contenuti inerenti al progetto.

Risultati conseguiti/Follow up

Dall’inizio delle attività progettuali sono state erogate 32.174 prestazioni, suddivise tra i cinque ambulatori socio sanitari territoriali: Mazzini 4.729 (10/2020-09/2023); Gratosoglio 6.258 (10/2020-09/2023); Molise 10.149 (10/2020-09/2023); San Siro 8.438 (10/2020-09/2023); Lorenteggio 2.600 (01/2023-09/2023). Tra le prestazioni erogate si contano, in particolare, le prestazioni infermieristiche, psicologiche e di assistenza fisioterapica. Nei quartieri dove sono state attivate hanno assunto un’importanza rilevante anche le attività amministrative di supporto ai pazienti, con l’assistenza ad esempio nella prenotazione degli esami, il servizio di scelta e revoca del medico di Medicina generale e i servizi correlati al riconoscimento delle esenzioni (ambulatorio socio sanitario territoriale di Lorenteggio: 1249 prestazioni amministrative dal 25/01/2023 al 10/09/2023).

Evoluzione/sviluppi previsti

Progetto CASA ALER giungerà a conclusione progettuale in data 31/12/2023. Auspicabilmente i servizi, le attività e le iniziative poste in essere potranno diventare elementi strutturali dei servizi territoriali della Città di Milano, integrandosi con tutti i servizi territoriali previsti dal DM77. In particolare le significative esperienze in termini di Medicina digitale, telemedicina e teleriabilitazione rimarranno a disposizione e al servizio dei team impegnati nelle attività di cure domiciliari per fornire assistenza all’interno del domicilio del paziente con modalità innovative, grazie alle numerose e rilevanti opportunità offerte dalle innovazioni tecnologiche.