Centrali Operative Territoriali

Razionale dell'esperienza

Le Centrali Operative Territoriali (COT) nei territori distrettuali dell’AUSL di Modena rappresentano la chiave per l’integrazione interna dei diversi servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: territoriali, sanitari e sociosanitari, della rete ospedaliera. La COT pertanto rappresenta la funzione distrettuale di transitional care per la garanzia della continuità di cura e assistenza in particolare per le persone fragili: – pazienti cronici, multicronici; – pazienti psichiatrici con patologie croniche; – bambini con bisogni complessi (es. con patologie neuromotorie e altre condizioni dell’età pediatrica); – gravidanze multiproblematiche. La COT è aperta 7 giorni su 7, H12. L’equipe della COT è composta da infermieri e assistenti sociali che si avvalgono di fisioterapisti, OSS, e altro personale sulla base del bisogno. Hanno funzioni di: – “Triage telefonico” da parte degli infermieri che forniscono una prima valutazione semplificata che può avvenire anche indirettamente, con strumenti di telemedicina, attraverso raccolta dati informatizzati, telefonici, schede di valutazione etc., nel caso vi siano tutti gli elementi utili per individuare precocemente la tipologia e la natura del bisogno e attivare le risorse necessarie; – back office, inteso come l’insieme delle attività svolte dai componenti della COT (assistente sociale e infermieri) per una valutazione multidimensionale (UVM) del bisogno e attivazione dei servizi e professionisti della rete territoriale e ospedaliera anche attraverso strumenti di telemedicina (es. Health Meeting). Le risorse in capo alla COT sono concertate nei comitati di distretto dei singoli territori (Enti Locali e Distretto Sanitario). Ad oggi sono attive 7 COT distrettuali. La COT del distretto di Modena con funzioni HUB assolve oltre alle precedenti, le seguenti funzioni: – Centralizzazione della ricezione delle segnalazioni di pazienti con gravissima disabilità acquisita ricoverate nei centri HUB della regione Emilia-Romagna e di altre regioni italiane; – attivazione della Centrale di Telemedicina provinciale con la funzione di telemonitoraggio domiciliare e teleassistenza, 7 giorni su 7, H12.

Descrizione sintetica

La COT si prefigge di garantire prossimità e vicinanza al cittadino attraverso interventi tempestivi nel rispetto dell’appropriatezza delle risorse impiegate; aumentare la condivisione e integrazione con i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, di co-progettazione e sinergia con le associazioni di volontariato. Le principali funzioni delle COT riguardano: 1) ricevere e decodificare le segnalazioni; 2) valutare il bisogno attraverso un approccio multidimensionale e differenziato secondo il livello di complessità: a) valutazione semplificata (triage): può avvenire anche indirettamente, attraverso raccolta dati informatizzati, telefonici, schede di valutazione etc., da parte del professionista della COT nel caso vi siano tutti gli elementi utili per individuare precocemente la tipologia e la natura del bisogno e attivare le risorse necessarie; b) valutazione complessa: viene effettuata attraverso una Valutazione Multidimensionale da almeno due professionisti sulla base dello specifico bisogno, anche attraverso strumenti di telemedicina; c) coordinare e facilitare l\'integrazione tra i diversi professionisti che lavorano nei servizi territoriali, ospedalieri, e del servizio sociale, promuovendo il coinvolgimento del volontariato e garantendo la circolarità delle informazioni; 3) verificare l’avvio del percorso personalizzato ed eventualmente mantenerne monitorato il suo proseguimento. La COT del distretto di Modena ha alcune funzioni HUB, per cui assolve oltre alle precedenti, le seguenti funzioni: centralizzazione della ricezione delle segnalazioni di pazienti con gravissima disabilità acquisita ricoverate nei centri HUB della regione Emilia-Romagna e di altre regioni italiane; attivazione della Centrale di Telemedicina provinciale con la funzione di telemonitoraggio domiciliare che ha sede nella COT HUB.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

La COT è una struttura del Distretto: sovradipartimentale, connotata a forte integrazione sociosanitaria e sociale, in capo al Direttore di Distretto; la responsabilità organizzativa-gestionale e funzionamento della COT è affidata ad un Responsabile Infermieristico come previsto dal DM77/2022; sono presenti Infermieri e assistente sociale dei Comuni (Unione dei Comuni), che si interfacciano in primis con gli MMG e PlS, e con altri professionisti (ad es. operatori della protesica, fisioterapisti etc.); il medico del dipartimento di Cure Primarie è l’interlocutore privilegiato dei MMG, PlS, Specialisti convenzionati e può facilitare i rapporti tra i diversi professionisti e supportarli nella condivisione degli obiettivi di presa in carico degli utenti complessi. La COT può essere attivata da tutti i professionisti del territorio e dell’ospedale, sia di ambito sanitario che di ambito sociale: medici di Medicina Generale; pediatri di libera scelta; assistenti sociali; ospedale; pronto soccorso; medici di continuità assistenziale; infermieri di Comunità; specialisti; altri professionisti sanitari della rete dei servizi (es. strutture di ricovero intermedie, residenziali e semiresidenziali); servizi della Salute mentale; numero unico per cure non urgenti: 116117.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

La COT del distretto di Carpi ha terminato la sperimentazione di un anno nel giugno del 2023. Sulla base del modello sperimentato sono state attivate anche le COT dei distretti di Mirandola, Modena, Vignola, Sassuolo, Pavullo e Castelfranco Emilia.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Risorse umane: 30 infermieri nei 7 distretti, con la presenza degli assistenti sociali dei Comuni. Risorse informatiche: è in uso un applicativo dell’assistenza territoriale che supporta la transitional care che si linka con i principali sistemi in uso. Risorse economiche/strumentali: La COT in concerto con gli Uffici di Piano concertano: risorse economiche, posti letto del sociosanitario, Ospedali di Comunità, protesica, etc., per singolo distretto.

Punti di forza

La COT supporta servizi e professionisti nella transizione dei pazienti con bisogni complessi avendo a disposizione risorse del sanitario e del sociale a disposizione che può attivare anche in urgenza.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

L’integrazione con il Servizio Sociale sulla tempestività della risposta e i fondi da mettere a disposizione della COT.

Indicatori di risultato

Descrizione: 1) Tempo medio dalla presa in carico della segnalazione alla valutazione del team COT; 2) Esito delle segnalazioni: poiché non tutte le segnalazioni esitano in trasferimenti è importante analizzare la casistica dei pazienti che non rientrano nei criteri di appropriatezza o eventuali cause che possano aver ostacolato il trasferimento nelle singole UU.OO. 3) Tempo medio/min e max dalla data d\'idoneità alla dimissione nei setting residenziali: tale indicatore misura le giornate di degenza evitabili, ossia le situazioni in cui il paziente è idoneo alla dimissione ma il setting residenziale non è in grado di accoglierlo. Rispetto a tale indicatore è importante diversificare i setting al fine di identificare quali hanno minore recettività e proporre eventuali modifiche alla rete di servizi. 4) Tempo medio/min e max dalla data d\'idoneità alla dimissione nei setting domiciliari: poiché il trasferimento a domicilio implica la costruzione di un percorso complesso che deve iniziare subito dopo il ricovero, è necessario identificare le cause del ritardo e ricercare soluzioni nel migliorare i percorsi in ambito ospedaliero (protesica e rete di sostegno). 5) Pazienti con accessi ripetuti (frequent users): l’analisi di tali casi, con audit specifici, consente di valutare modifiche nella presa in carico. 6) Numero di pazienti con tempi di attesa dalla data d\'idoneità alla dimissione superiori al 90° percentile. Su tali pazienti è possibile effettuare degli audit specifici al fine di identificarne le cause.

Risultati conseguiti/Follow up

Ad 1 anno di sperimentazione si riportano i principali indicatori ed esiti analizzati: Re-ricovero a 30 giorni dalla dimissione ospedaliera: rispetto al 1 semestre 2022, nel 2 semestre 2022 la % di re-ricoveri a 30 giorni della dimissione per i residenti nel distretto di Carpi si è ridotta del 4,5%, passando da 6,2% del 1 semestre 2022 al 6,0% del 2 semestre 2022; Rispetto al 1 semestre 2022, nel 2 semestre 2022 il Tasso di Ospedalizzazione per alcune condizioni croniche, attenzionate anche dal Nuovo Sistema di Garanzia, si è ridotto complessivamente del 28,0%, passando da 174,3 per 100.000 abitanti nel 1 semestre 2022 al 125,5 per 100.000 abitanti nel 2 semestre 2022, in particolare: BPCO, dal 21,1 per 100.000 abitanti nel 1 semestre 2022 al 11,1 per 100.000 abitanti nel 2 semestre 2022, meno 47,4%. Complicanze del diabete, dal 26,6 per 100.000 abitanti nel 1 semestre 2022 al 17,8 per 100.000 abitanti nel 2 semestre 2022, meno 33,3%. Scompenso cardiaco, dal 126,6 per 100.000 abitanti nel 1 semestre 2022 al 96,6 per 100.000 abitanti nel 2 semestre 2022, meno 23,7%.

Evoluzione/sviluppi previsti

Consolidare il modello organizzativo.