CCC- La futura Casa di Comunità

Razionale dell'esperienza

Superamento della visione prestazionalistica e della frammentazione delle cure nel singolo paziente attraverso una presa in carico olistica che veda il paziente al centro del modello di cura. Predisposizione in ciascun distretto di ambulatori dedicati ai pazienti con pluri-morbidità e ad alto rischio di ospedalizzazione che prevedono un modello assistenziale basato sulla ramificazione dei servizi territoriali, sull\'integrazione tra i distretti sanitari e MMG, sull\'istituzione dei case manager, sull\'incremento dell\'offerta di specialistica ambulatoriale, al fine di: rendere capillare ed efficiente il governo clinico dei pazienti; facilitare la fruizione del servizio sanitario pubblico; ridurre gli accessi ospedalieri e al pronto soccorso; migliorare la percezione del servizio socio-sanitario integrato.

Descrizione sintetica

Presa in carico olistica del paziente nel suo continuum di malattia distribuito nei vari livelli di intensità; redazione di un piano di cura individuale personalizzato con l\'aiuto di una cartelle clinica informatizzata e algoritmi di incrocio dei PDTA aziendali; promozione del team work e dell\'empowerment e self empowerment del paziente; sfruttamento delle potenzialità della telemedicina attraverso il ricorso alle televisite e al telemonitoraggio; assistenza infermieristica per intensità di cura e standardizzata (pdtt infermieristici per patologia); integrazione con le COT come punto di riferimento per la gestione Territorio/Ospedale/abitazione dei pazienti; istituzione di registri di patologia, implementazione del FSW e promozione dell\'approccio Population health.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Direzione Sanitaria, Coordinamento delle attività territoriali, Distretti Sanitari, MMG, Specialisti Ambulatoriali, CPSI, OSS, Assistenti Sociali.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

A partire da Settembre 2021, ancora in corso.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Ogni nuova struttura realizzata ha avuto un budget dedicato di circa 130.000 euro. Per quanto riguarda il personale il pool individuato è formato da 4 specialisti, un clinical manager, un coordinatore infermieristico (case manager), 6 CPSI, un OSS. Come tecnologia è stata implementata una cartella informatizzata per la presa in carico olistica del paziente e permettere a tutti gli operatori coinvolti un'interfaccia celere per la stesura di un PAI (Piano Assistenziale Individuale).

Punti di forza

Il paziente viene assistito e seguito nel tempo nello stesso centro per tutte le patologie croniche di maggiore impatto sanitario con tutta la diagnostica di primo livello. Il confronto attivo della equipe multidisciplinare permette di stabilire il migliore percorso possibile e la migliore terapia per il paziente. Il paziente cronico ha diritto all’interno dei ccc ad un percorso dedicato con agende riservate. Il MMG può avere un confronto/consulto attivo con il ccc distrettuale. Gli infermieri e gli specialisti sono inseriti in un contesto di crescita, di confronto e di sollecitazione professionale continua e si sta attuando un processo di cambiamento culturale nell’approccio e nella relazione con il paziente.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Il centro antidiabetico dovrebbe essere parte integrante del centro cronicità poiché se ad esempio un paziente diabetico è anche pneumologico, solo all’interno di un centro cronicità potrà trovare anche lo specialista pneumologo che si confronta con il diabetologo per terapie e percorso unico del paziente. Purtroppo esiste ancora una frammentazione, soprattutto dal punto di vista delle piattaforme di gestione, che ne più breve tempo possibile deve essere superata: l’obiettivo deve necessariamente essere quello di avere un unico centro di gestione olistico per tutte le condizioni di cronicità. Questo aiuterà anche a razionalizzare le risorse umane e strutturali. Anche l’assistenza domiciliare, che fa parte della storia naturale della patologia del paziente, dovrebbe essere strettamente interconnesso con un’unica piattaforma.

Indicatori di risultato

Numero di soggetti inseriti nella pratica (in numero) tot. cronici con comorbidità (almeno il 20% del target di 73821); visite specialistiche multidisciplinari effettuate (redazione icp/pai); numero di persone prese in carico con tele-monitoraggio domiciliare/ numero di pazienti con scarso controllo di patologia; patti di cura sottoscritti dal paziente; riduzione tasso di ospedalizzazione per complicanze di patologie croniche; riduzione accessi in pronto soccorso; persone in età target che eseguono il test di screening di primo livello in un programma organizzato per il cervicocarcinoma/donne eleggibili afferenti al CCC.

Risultati conseguiti/Follow up

Riduzione del numero di ospedalizzazione dei pazienti cronici dal 40% al 31% (valutazione annuale); riduzione del numero di accessi in PS dei pazienti cronici dal 54% al 18% (valutazione annuale); numero di pazienti in carico con PAI 12248.

Evoluzione/sviluppi previsti

È stato implementato il corso dedicato all’infermiere di famiglia e di comunità e verranno formati inizialmente 50 infermieri dei centri cronicità alla gestione infermieristica del paziente cronico per le branche di diabetologia, cardiologia, pneumologia. Il corso sarà composto da una parte teorica e da un addestramento pratico all’esecuzione e prima interpretazione di ecg, emogasanalisi, spirometria, valutazione e accurata gestione del piede diabetico in collegamento con i centri aziendali e universitari. Questo percorso porterà all’esecuzione di questi esami diagnostici da parte degli infermieri negli ambulatori infermieristici dedicati e ad una gestione sperimentale nei centri delle cronicità delle agende specialistiche che ridurrà del 50% le tempistiche di visita con un aumento delle prestazioni e una riduzione delle liste d’attesa, oltre che ad un aumento notevole della qualità dell’assistenza e della prevenzione delle complicanze. È stato inoltre iniziato un percorso formativo di ampio respiro sui principi ispiratori dei centri delle cronicità che sono quelli della Lean Six Sigma, grazie alla collaborazione con alcune case farmaceutiche. L’obiettivo è di porre le basi culturali dell’autoanalisi e dell’autovalutazione scomponendo le criticità in processi e agendo sul miglioramento del singolo processo. Verrà implementato all’interno dei CCC anche il programma libero 16 del Piano Regionale della Prevenzione attraverso uno screening, con chiamata attiva alla popolazione sana, delle patologie croniche più rilevanti e di stili di vita a rischio finalizzato alla presa in carico precoce delle cronicità e alla educazione ai corretti stili di vita in collegamento trasversale con i piani che si occupano di alimentazione, attività fisica e dipendenze, indirizzando e accompagnando il cittadino al servizio dedicato. Si stanno implementando le reti ospedale territorio per la neurologia e per la dimissione protetta del paziente dai PS dove è stato attivato il progetto See and treat e Fast-track con presa in carico nei centri della cronicità al fine di evitare successive riacutizzazioni ed accessi impropri in pronto soccorso.