Dalla centrale della cronicità alla COT la circolarità della presa in cura

Razionale dell'esperienza

Nel 2016 l’Asl Toscana sud est ha istituito due tipologie di centrali: le Agenzie di continuità ospedale-territorio (Acot) zonali e la Centrale di cronicità. Le prime garantiscono dal punto di vista organizzativo la continuità assistenziale del paziente nel percorso di dimissione attraverso una programmazione della stessa. Predispongono e gestiscono il Piano di assistenza individuale (Pai) in collaborazione con il medico di medicina generale. Sono costituite da un’equipe multidisciplinare rappresentata dal medico di comunità, infermiere, assistente sociale, fisioterapista, fisiatra e geriatra in consulenza. Fanno capo funzionalmente alle Zone Distretto. La Centrale di cronicità si occupa dei percorsi di uscita dalla fase ospedaliera acuta del paziente alla fase post acuta, ma anche di episodi di riacutizzazione che si verificano sul territorio al fine di evitare un ricovero improprio. Dà impulso alla comunicazione bidirezionale tra ospedale e sanità territoriale, rapportandosi anche con le tredici Acot zonali dell’Asl Toscana sud est.

Descrizione sintetica

La Centrale della Cronicità si è trasformata in Centrale COVID: una struttura organizzativa completamente di pertinenza territoriale che eredita l’idea dal modello della centrale di cronicità, analogamente a questa infatti ha come obiettivo di coordinare e facilitare il rapporto tra tutti gli attori coinvolti nella gestione dell’emergenza. Il coordinamento è demandato al team di infermieri e OSS territoriali che, supportati da una piattaforma informatica collettore di tutti i dati, centralizza le informazioni dei pazienti COVID e gestisce i diversi attori della rete. Con il DM 77 e il PSRR la Centrale di cronicità si trasforma diventando COT (centrale Operativa Teriritoriale).

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Dipartimento delle professioni inf e ostetriche ,dipartimento del territorio , fragilità e dipendenze MMG

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

In corso

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Piattaforma dimissioni ( piattaforma cot),centralino telefonico

Punti di forza

Visione completa del processo di dimissione ,facilitazione delle dimissioni difficili, continuità assistenziale infermieristica per tutta la popolazione

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Difformità Della gestione dei processi di dimissione

Indicatori di risultato

Definizione di standard di processo,Tempi di presa in carico , report sulla tipologia di chiamate per monitorare la performance

Risultati conseguiti/Follow up

Riduzione dei tempi di degenza, continuità assistenziale,riduzione dei reingressi

Evoluzione/sviluppi previsti

Acquisizione e risposta ai processi previsti dal Dm 77: telemonitoraggio televisita e teleassistenza ,implementazione dei processi di continuità in modo bidirezionale