Dialisi Peritoneale al Domicilio

Razionale dell'esperienza

La Dialisi peritoneale è una metodica depurativa, sostitutiva della funzione renale nei pazienti affetti da uremia terminale (end stage kidney disease ESRD), che viene eseguita al domicilio del paziente in autonomia (dal paziente stesso) o con il supporto di un caregiver, precedentemente formati dopo uno specifico percorso di addestramento alla gestione della metodica. Presso la ASST Nord Milano, nell’ottica dell’integrazione ospedale/territorio. Dall’anno 2014 è stato avviato un progetto innovativo di assistenza domiciliare con personale sanitario che prevedeva l’impiego di operatori socio-sanitari (OSS) per l’esecuzione tecnica degli scambi dialitici: lo scopo era di rendere fruibile la metodica dialitica peritoneale anche per quei pazienti che, pur optando per la domiciliazione del trattamento, non disponevano di un caregiver di supporto, soprattutto se fragili e anziani. Il ruolo dell’OSS (personale fornito da società cooperativa esterna), coordinato per quanto attiene il trattamento dialitico dal personale di dialisi peritoneale del centro (DPO), prevede i seguenti atti assistenziali: medicazione semplice dell’accesso dialitico addominale (catetere peritoneale – CP); manovre di connessione/disconnessione delle soluzioni dialitiche col set del catetere peritoneale (CP) del paziente per lo scambio in forma manuale (CAPD) o automatizzata (APD) con l’ausilio di un cycler. L’introduzione della figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC), nel 2021, in stretta sinergia con la rete ospedaliera ha permesso di intensificare ulteriormente il livello assistenziale dei pazienti in terapia dialitica peritoneale, potenziando gli interventi al domicilio con la gestione del follow-up post chirurgico nel periodo di break-in (intervallo che intercorre tra il posizionamento dell’accesso dialitico e l’avvio del trattamento) e di alcune complicanze tecnico-infettive, precedentemente trattate esclusivamente a livello ospedaliero.

Descrizione sintetica

Creare un modello clinico-assistenziale, che attraverso l’integrazione di più figure con ruoli e competenze diverse ma con un linguaggio comune e condiviso, consenta di ottimizzare il processo di cura a casa dei pazienti con conseguente riduzione dell’ospedalizzazione, migliorando così la loro qualità di vita.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Casa della Comunità, infermieri di famiglia e di comunità, infermieri Dialisi peritoneale, Ospedale, Oss, psicologo, nefrologo.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Esperienza permanente. In corso.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Umane. Smartphone, documentazione elettronica.

Punti di forza

La casa come luogo di assistenza.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Turn-over degli operatori.

Indicatori di risultato

Numero di pazienti candidabili alla Dialisi peritoneale domiciliare/ numero di pazienti assistiti al domicilio.

Risultati conseguiti/Follow up

Formazione del personale ed effettuazione della dialisi peritoneale a domicilio.

Evoluzione/sviluppi previsti

Dopo una fase di sperimentazione, tale attività è diventata permanente.