Gestione integrata dello scompenso nella casa della comunità

Razionale dell'esperienza

lo Scompenso Cardiaco e' un importante problema Sanitario, Economico e Sociale e mette alla prova i Modelli di Gestione della Cronicita' (a fronte di conoscenze avanzate e di grandi disponibilita' diagnostiche e terapeutiche non abbiamo ad oggi un Modello Assistenziale convincente e diffuso che permetta risultati di salute realmente soddisfacenti per un numero di Ammalati che e' crescente).

Descrizione sintetica

la realizzazione delle Case della Comunita' puo' permettere di immaginare alcune soluzioni “di Sistema” per le criticita' nella Gestione dello Scompenso Cardiaco Cronico. Si propone di applicare presso tale Sede il presente Progetto,in modalità "pilota" anche per testarne la fattibilita' pratica. Saranno affrontati i due snodi gestionali sopra indicati: 1) IDENTIFICAZIONE PRECOCE DELL'INSUFFICIENZA CARDIACA ASINTOMATICA Il dosaggio di NT-PROBNP (sia nel Laboratorio Analisi che tramite Point of Care, anche portatile, dove disponibile) permettera' al MMG di riscontrare rapidamente il livello di NT-PROBNP nei Pazienti visti nella Pratica quotidiana ed identificati a suo giudizio. 2) GESTIRE LO SCOMPENSO CARDIACO IN MODALITA' INTEGRATA TRA MMG, INTERNISTA , CARDIOLOGO ED INFERMIERE DI FAMIGLIA E COMUNITA', IDENTIFICANDO FORMALMENTE IL GESTORE CLINICO DEL SINGOLO CASO NELLA SPECIFICA FASE DI MALATTIA.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Direz distretto; Dipartimento della medicina internterna delle specialistiche e della riabilitazione,Dipartimento delle professioni inf e ost.,Dipartimento medicina generale, UOC continuità ospedale e territorio. P.Corradini, F.Vencia, A.Beltrano, M.Alessandri,V.Agostinelli, R.Tulino,S.Bellucci

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

in corso

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

La disponibilita' nella Casa di Comunita' della opportuna strumentazione consentira' ai Pazienti ancora non diagnosticati ma con alto NT-PROBNP richiesto dal MMG di essere rapidamente sottoposti ad una Valutazione Clinica e Strumentale completa praticata da uno Specialista della Rete Scompenso Aziendale in un percorso dedicato con Agenda Ambulatoriale riservata alla Casa di Comunita'.

Punti di forza

.La Valutazione Integrata dello Scompenso permettera' di risolvere o meglio prevenire qualunque contrasto tra le diverse Competenze Specialistiche che intervengono, sinora in modo non governato e per anni, sullo stesso Ammalato di Scompenso Cardiaco Cronico ottimizzando Controlli e Prescrizioni.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Per i Pazienti con Scompenso Cardiaco gia' diagnosticato e' necessario identificare (a seconda del quadro di Cardiopatia e delle Comorbilita' individuali) il Gestore Clinico che sara' il riferimento primo del Paziente nella specifica fase di malattia e che potra' essere modificato se interverranno modifiche della situazione clinica nel tempo. Questa decisione puo' scaturire solo da una Valutazione Integrata tra i possibili Gestori Medici: il MMG del Paziente, l' Internista, il Cardiologo (questi ultimi due identificati di concerto con la Rete Scompenso) e l'Infermiere di Famiglia e Comunita'.

Indicatori di risultato

La Visita permettera' la conferma diagnostica e la valutazione del tipo di Insufficienza o di Scompenso se presenti e la Presa in Carico precoce dei nuovi Pazienti. La Diagnosi Precoce di Insufficienza Cardiaca ancora Asintomatica, in particolare nel Paziente ad Alto Rischio Cardiovascolare identificato dal MMG permettera' ovviamente di aumentare l'efficacia degli Interventi Terapeutici e dei Controlli mirati successivi.

Risultati conseguiti/Follow up

Questo consentira' (come da Linee Guida) sia di “escludere” la diagnosi di Scompenso Cardiaco sia di confermarne il sospetto specialmente nei Pazienti ad Alto Rischio Cardiovascolare (in particolare nei Diabetici tipo II, la maggior parte dei quali sono in carico direttamente al Medico di Medicina Generale).

Evoluzione/sviluppi previsti

La presenza nella Casa di Comunita' del MMG del Paziente, della proiezione Ambulatoriale della Rete Scompenso, l'identificazione di un Gestore Clinico per il singolo Caso e la possibilita' di dosare facilmente NT-PROBNP permetteranno all'Infermiere di Famiglia e Comunita' di aumentare significativamente l'Efficacia dei suoi inteventi presso il Paziente con Scompenso Cardiaco Cronico.