Intervento di audit & feedback per migliorare l’appropriatezza prescrittiva degli antibiotici in pediatria

Razionale dell'esperienza

L'uso eccessivo di antibiotici favorisce le resistenze antimicrobiche, che costituiscono una minaccia crescente per la salute a livello mondiale. Gli antibiotici sono spesso prescritti inutilmente e in modo inappropriato, soprattutto per le infezioni del tratto respiratorio. Gli antibiotici sono i farmaci maggiormente prescritti in ambito pediatrico. È stato dimostrato che dal 20 al 50% delle prescrizioni avvengono con potenziale inappropriatezza; la maggior parte dei bambini ricevono antibiotici a largo spettro per infezioni virali delle vie aeree superiori o cicli di antibiotici significativamente più lunghi del necessario. Per aiutare a prevenire lo sviluppo delle resistenze è importante promuovere l’appropriatezza prescrittiva di questi farmaci, evitandone l’uso nel caso di infezioni lievi e autolimitanti. A questo scopo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha classificato gli antibiotici in tre categorie (“access”, “watch” e “reserve”), tenendo conto dell'impatto di diversi antibiotici e classi di antibiotici sulle resistenze antimicrobiche, per sottolineare l'importanza del loro uso appropriato. Fattori culturali, più che contesti epidemiologici, sembrano importanti per spiegare le ampie differenze che si osservano nella prescrizione territoriale degli antibiotici. L’Italia è tra i Paesi europei con i maggiori consumi e con i tassi più elevati di resistenza e multi-resistenza (resistenza di un batterio ad almeno quattro antibiotici di classi diverse). L’Italia si colloca inoltre tra i Paesi europei con il consumo più basso di antibiotici del gruppo Access, ovvero quelli di prima scelta, mentre presenta una incidenza maggiore dei farmaci del gruppo Watch, antibiotici che dovrebbero essere usati con cautela a causa del maggior rischio di indurre resistenze. Per quanto riguarda la variabilità territoriale, in Italia esistono variazioni di più di due volte nella prescrizione di antibiotici tra le regioni meridionali e settentrionali. Circa il 90% del consumo di antibiotici a carico del SSN viene erogato in regime di assistenza convenzionata a seguito di prescrizioni del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta. Per migliorare l’appropriatezza prescrittiva di questi farmaci, prendendo spunto da analoghe esperienze la cui efficacia è descritta in letteratura scientifica, nei Distretti della Azienda USL di Reggio Emilia e in altri 3 Distretti di altre Aziende Sanitarie dell’Emilia-Romagna viene implementato un progetto di audit & feedback sull’utilizzo degli antibiotici in pediatria attraverso incontri distrettuali e con la collaborazione tra Pediatri di Libera Scelta (PLS), farmacisti aziendali per la reportistica e dirigenti delle Cure primarie.

Descrizione sintetica

Negli incontri distrettuali periodici fra PLS coordinati dal referente pediatrico viene offerto un feedback sulla prescrizione delle principali classi di antibiotici attraverso una reportistica ad hoc. In particolare, i report in questione offrono un confronto grafico delle prescrizioni effettuate dai singoli PLS, eventualmente anonimizzate: a ciascun pediatra sono associati 5 istogrammi che rappresentano rispettivamente la prescrizione amoxicillina, amoxicillina + clavulanato, cefalosporine, macrolidi e loro somma. Oltre ai gruppi di istogrammi associati a ciascun PLS, sono presenti due analoghi gruppi di istogrammi che riguardano le prescrizioni delle stesse classi di antibiotici, mostrando rispettivamente le medie del distretto di appartenenza e le medie aziendali. Questo tipo di presentazione serve ad evidenziare variabilità prescrittive tra i singoli PLS potenzialmente non supportate dal contesto epidemiologico e dai dati di letteratura, permettendo simultaneamente il confronto tra i singoli pediatri e tra questi e le medie distrettuali e aziendali. Estratti di letteratura scientifica che riguardano benefici e rischi delle varie classi di antibiotici per le loro indicazioni di utilizzo sono presentati da un pediatra coordinatore alla luce dei dati locali di resistenze antimicrobiche. L’analisi di prescrizioni, letteratura scientifica e dati sulle resistenze serve a favorire la discussione tra pari per identificare possibili aree di inappropriatezza prescrittiva.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Le unità coinvolte sono le Cure Primarie, i Dipartimenti Farmaceutici, le unità di Malattie Infettive e i Laboratori di Microbiologia. I target professionali sono i Pediatri di Libera Scelta.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Questo tipo di intervento è stato già condotto nella AUSL di Reggio Emilia nel corso delle stagioni autunno-invernali negli anni dal 2013 al 2019, grazie alla disponibilità del tipo di reportistica descritta dianzi, ed è stato valutato retrospettivamente. L’intervento è ripreso nell’autunno del 2022 ed è in corso la valutazione prospettica “ad interim” del suo impatto nel primo anno (in particolare per il semestre ottobre 2022-marzo 2023). È prevista una valutazione finale che comprenderà 3 anni di intervento (analizzando le prescrizioni delle classi di antibiotici di interesse).

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

L’intervento richiede lo sviluppo di reportistiche ad hoc, realizzate da un farmacoepidemiologo utilizzando i dati di prescrizione disponibili della banca dati dell’Assistenza Farmaceutica Territoriale della Regione Emilia-Romagna. Gli incontri distrettuali dei pediatri sono previsti periodicamente nell’ambito delle normali attività aziendali. L’intervento è realizzato utilizzando le risorse dell’Azienda Sanitaria (vedi paragrafo sulle Unità Organizzative Coinvolte) e non richiede budget dedicati.

Punti di forza

L’intervento offre la possibilità di analizzare le proprie prescrizioni non solo rispetto a medie distrettuali ed aziendali, ma anche rispetto a quella dei colleghi del proprio distretto. L’analisi delle variabilità prescrittive permette spunti importanti per il confronto fra pari alla luce dei dati dalla letteratura scientifica e delle resistenze locali. La presentazione di tutti questi dati da parte di referenti aziendali e di un pediatra referente della formazione permettono ai PLS di ricevere informazioni indipendenti dalle ditte farmaceutiche e aggiornamenti importanti per la loro attività clinica. Dal punto di vista metodologico, il confronto con Distretti Sanitari della stessa regione permette sia di confrontare tra loro aree relativamente omogenee (considerando obiettivi prescrittivi comuni, assegnati dalla Regione), sia di poter valutare l’eventuale valore aggiunto dell’intervento rispetto ad aree che fanno parte di una regione già particolarmente virtuosa in termini di appropriatezza d’uso degli antibiotici.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

L’intervento non presenta particolari criticità, poiché utilizza risorse normalmente disponibili all'interno di una AUSL e si svolge nell'ambito di incontri distrettuali (normalmente utilizzati nell'ambito dell'attività delle Cure Primarie).

Indicatori di risultato

Variazione dell’appropriatezza prescrittiva, misurata attraverso la prescrizione di amoxicillina, amoxicillina + clavulanato, cefalosporine, macrolidi e loro somma; partecipazione dei PLS agli incontri distrettuali. Al termine del follow-up sarà valutato anche il tasso di resistenze antimicrobiche alle varie classi di antibiotici.

Risultati conseguiti/Follow up

L’analisi retrospettiva (anni 2013-2019 rispetto al periodo di baseline 2010-2012) ha mostrato che, rispetto a tutti gli altri Distretti Sanitari dell’Emilia-Romagna (controllo), nei Distretti dell’Azienda USL di Reggio Emilia c’è stato un miglioramento statisticamente significativo degli indicatori di appropriatezza prescrittiva. In particolare, rispetto al gruppo di controllo si è osservato un aumento della prescrizione di amoxicillina (di 91 prescrizioni per ogni 1000 assistibili per anno), una riduzione della prescrizione di amoxicillina/clavulanato (di 70 prescrizioni per ogni 1000 assistibili per anno) e di un conseguente aumento del rapporto tra amoxicillina e amoxiclavulanato e amoxicillina e altri antibiotici. L’analisi prospettica “ad interim”, che ha valutato le variazioni prescrittive occorse nel semestre ottobre 2022-marzo 2023 rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, mostra un ulteriore vantaggio per i Distretti di intervento (tutti i Distretti dell’AUSL di Reggio Emilia più i Distretti di Fidenza, Valli Taro e Ceno e Castelfranco Emilia) rispetto agli altri Distretti della regione. In particolare, si è osservata rispetto al semestre di interesse una riduzione delle prescrizioni di amoxicillina/clavulanato (di 41 prescrizioni per ogni 1000 assistibili), di cefalosporine (di 15 prescrizioni per ogni 1000 assistibili), di macrolidi (di 18 prescrizioni per ogni 1000 assistibili) e del totale degli antibiotici (di 57 prescrizioni per ogni 1000 assistibili).

Evoluzione/sviluppi previsti

La valutazione prospettica finale sarà realizzata nel 2025, avendo a disposizione i dati di 3 semestri (2022-23, 2023-24, 2024-25, sempre nel periodo ottobre-marzo).