La Gestione della cronicità sul territorio

Razionale dell'esperienza

Spostare la gestione della cronicità dall'Ospedale al Territorio

Descrizione sintetica

Gestione della cronicità tramite interventi di monitoraggio, educazione alla salute, aderenza terapeutica

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Case della Comunità, Infermieri di Comunità

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Esperienza in corso nel 2023, conclusione nel 2025

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Infermieri di Comunità che operano nelle case di Comunità, Sistema informatizzato di Regione Lombardia per la Gestione Territoriale – SGDT

Punti di forza

Azione individuale e personalizzata a livello domiciliare sui pazienti cronici

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Numero degli infermieri di Comunità non a regime e disomogenea distribuzione sul territorio in quanto le Case di Comunità sono ancora in via di realizzazione. Implementazione progressiva degli infermieri di comunità e la loro formazione.

Indicatori di risultato

Elaborazione dei questionari/interviste sulla qualità di vita, soddisfazione dell'utente, eventi sanitari intercorsi

Risultati conseguiti/Follow up

Miglioramento della qualità di vita del paziente cronico

Evoluzione/sviluppi previsti

Semplificazione del percorso assistenziale, riduzione degli accessi impropri al P.S., riduzione dei ricoveri e delle visite specialistiche non programmate