L’Admission Room nella gestione del boarding in PS: modello strategico nella criticità nazionale

Razionale dell'esperienza

Regione Lombardia con DGR 6893/2022 ha approvato un documento tecnico per l’ottimizzazione del flusso dei pazienti che accedono in pronto soccorso. Tra gli strumenti previsti, viene indicata l’adozione di una Admission Room (AR), utile a separare i pazienti “in uscita” dal PS verso l’Unità Operativa (UO) di destinazione, rispetto a chi deve completare l’iter di valutazione oppure essere dimesso.

Descrizione sintetica

Con l’obiettivo di attuare il modello organizzativo sperimentale di AR, l’IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia ha riorganizzato la presa in carico dei pazienti in attesa di posto letto diretti verso le UO dell’ospedale. Le regole di gestione dell’AR prevedono la valutazione pro-attiva due volte al giorno da parte degli specialisti di riferimento, la permanenza in AR per una massimo di 24-36 ore e nella 2° fase un vincolo sulla fascia oraria di ricovero (8.00-19.00). In base alla patologia, i pazienti in carico al medico internista sono gestiti in collaborazione con gli specialisti di area medica: nefrologi, reumatologi, infettivologi, pneumologi e cardiologi. Il modello attuato dall’IRCCS si è sviluppato in due fasi: 1° FASE dal 09/11/2022 AR con l’obiettivo di presa in carico anticipata presso i locali del PS, costituita da 10 postazioni gestite da medici internisti con riduzione del carico di lavoro dei medici del PS e conseguente riduzione del numero di pazienti in boarding in carico al PS: su 23 presenti in media, solo 13 in carico al PS. I tempi di boarding non risultano modificati perché i pazienti non sono ricoverati, ma in attesa di ricovero fino al trasferimento presso l’UO di afferenza. Il tempo massimo di boarding in media raggiunge le 85 ore. 2° FASE dal 21/12/22: area di degenza con 16 posti letto per decongestionare il PS. Una volta a regime i posti letto presentano una saturazione elevata con un numero medio di nuovi ingressi giornalieri pari a circa un terzo dei letti (5,3). Il numero di pazienti transitati presso l’AR fino al 31/08/2023 è 1.344 di cui 370 dimessi direttamente dall’AR. Il volume di ricoveri urgenti non transitati dall’AR è pari a 7.377. I pazienti risultano a tutti gli effetti ricoverati, con impatto sui tempi di boarding e sul sovraffollamento del PS. Il tempo massimo di boarding in media è 52 ore. Il boarding in PS per i pazienti che accedono all’AR risulta in media di circa 32 ore (mediana 24 ore). La degenza mediana in AR pre-trasferimento è leggermente superiore all’ottimale: 1,8 giorni (43 ore). La degenza media prima del trasferimento è pari invece a 2,1 giorni (49 ore), in parte per la presenza di bed blocker con ricoveri di natura sociale che attendono collocazioni sul territorio, problematica accentuatasi nel corso del mese di agosto.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Tutto il personale afferente alla SC Pronto Soccorso; medici internisti e specialisti di area medica quali nefrologi, reumatologi, infettivologi, pneumologi e cardiologi; Direzione medica; gestione operativa; Direzione professioni sanitarie; Bed manager aziendale.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Prima fase conclusa: dal 09/11/2022 al 20/12/2022. Seconda fase in corso, iniziata dal 21/12/2022.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Reclutamento di personale medico e del comparto aggiuntivo per garantire la gestione di 16 posti letto: infermieri e OSS integrati nel pool del personale di pronto soccorso; medici internisti co.co.co. integrati con personale medico afferente alla SC Medicina 1 con l’individuazione di un referente medico senior della medesima struttura.

Punti di forza

Modello organizzativo a valenza aziendale interdipartimentale con coinvolgimento precoce di specialisti delle UO maggiormente interessate nella presa in cario di pazienti accolti in Pronto Soccorso. Maggior consapevolezza e condivisione da parte di tutti i soggetti coinvolti delle problematiche esistenti in pronto soccorso e nei reparti. Precoce presa in carico dei pazienti da parte degli specialisti con potenziale riduzione dei tempi di degenza complessivi dei ricoveri specialistici, miglioramento del processo assistenziale dei pazienti grazie alla condivisione del percorso diagnostico e terapeutico, riduzione delle tempistiche derivanti da ritardi di diagnosi e cura in caso di prolungata permanenza in pronto soccorso.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Nella prima fase la criticità rilevata è stata relativa allo scarso impatto sui tempi di boarding (pazienti non ricoverati dal punto di vista informatico e formale) e alla ridotta compliance dei medici specialisti a causa del setting logistico di trattamento dei pazienti. La soluzione è stata la realizzazione della seconda fase, con la creazione di un vero e proprio reparto di degenza. Nella seconda fase la criticità è rappresentata dal mantenimento dei livelli standard fissati per gli indicatori di processo: la collocazione fisica dell’admission room in un reparto di degenza tende ad incrementare una gestione autonoma del percorso assistenziale con conseguente aumento del numero di pazienti gestiti e dimessi direttamente dall’AR, con però un allungamento della degenza media. La soluzione proposta prevede il costante coinvolgimento del personale a tutti i livelli, in particolare sensibilizzando il Bed manager aziendale e il medico referente dell’Admission al rispetto delle regole di gestione fissate. Significativo risulta sottolineare la criticità riscontrata nel periodo estivo che ha determinato difficoltà di gestione dei bed blocker con problematiche prevalentemente di tipo sociale. Ciò ha determinato un allungamento dei tempi di boarding, anche se riferiti a pazienti in attesa di collocazione non in ospedale per acuti, ma in strutture afferenti ai diversi setting socio-sanitari territoriali.

Indicatori di risultato

Riduzione del tempo massimo di boarding.

Risultati conseguiti/Follow up

Il modello è risultato efficiente e utile per separare i percorsi dei pazienti, riducendo la pressione sul PS. La seconda fase del progetto ha consentito di realizzare un reparto ad elevata performance con intervallo di turnover inferiore a un giorno e tasso di saturazione superiore al 91%. La degenza mediana di due giorni e l’indice di rotazione di circa 11 ricoveri per posto letto nell’arco di ogni singolo mese, hanno consentito di garantire un numero di posti letto maggiormente adeguato alle necessità di ricovero da PS. Il maggiore indice di successo è rappresentato dalla riduzione del tempo massimo di boarding passato da 85 a 52 ore complessivamente e a 32 ore per i ricoveri in AR.

Evoluzione/sviluppi previsti

Vista l’elevata quota di pazienti non dimissibili da pronto soccorso, ma con necessità di ricovero breve per stabilizzazione/trasferimento/dimissione, l’evoluzione del modello sarà la creazione di un reparto di Medicina d’urgenza che consentirà di depurare dalla casistica gestita oggi in Admission Room quei pazienti che non hanno una previsione di ricovero presso un reparto della Fondazione, ma che hanno necessità di essere stabilizzati in vista poi di una eventuale dimissione o trasferimento.