LE CCP E SC NELLA MALATTIA ONCOLOGICA AVANZATA

Razionale dell'esperienza

Rispondere ai bisogni di salute complessi emergenti della popolazione locale. Pianificare un sistema di assistenza e cura personalizzato Rimodulare gli interventi e i trattamenti nella logica del miglioramento continuo della qualità della vita e dell’ appropriatezza dei percorsi di cura e assistenza, in particolare nella fase di end staging della malattia oncologica

Descrizione sintetica

OBIETTIVO GENERALE L’obiettivo generale del progetto è quello di costruzione di un PDTA sulle cure palliative precoci ( cpp) e simultanee ( sc) nella malattia oncologica evolutiva di interesse specifico (aziendale) e generale ( regionale/nazionale) al fine di garantire su tutto il Territorio omogenee modalità e stessi livelli di erogazione delle prestazioni / servizi propri della Rete Locale di Cure Palliative ai pazienti oncologici ( e loro famiglie) durante le fasi di malattia e nei setting previsti dalla Rete. Nel rispetto dei principi della L.219/2017 in materia di C.I., PCC e DAT. Anticipare i bisogni prevedibili dei pazienti / famiglia in modo da garantire le cure più appropriate al momento giusto, allinearle alle preferenze del paziente. Ridurre l’ospedalizzazione, in particolare nel fine vita. In breve, contribuisce a • Dare supporto nella gestione di sintomi connessi con la malattia, compreso il dolore, e le cure stesse • Migliorare la tollerabilità delle terapie oncologiche e l’aderenza ai trattamenti • Valutare i bisogni anche psicologico-relazionali del paziente e della sua famiglia e del livello di consapevolezza del paziente e dei familiari della diagnosi e prognosi della malattia • Favorire la comunicazione di diagnosi e prognosi • Sostenere nelle scelte terapeutiche per il paziente e nella programmazione del percorso di cura • Evitare la sensazione di abbandono nelle fasi finali del percorso di cura del malato/famiglia • Rafforzare il coordinamento tra figure professionali attraverso ’integrazione del lavoro di equipe con i MMG e/o con altri Medici Specialisti ( MS), garante di continuità e operatività del servizio • Contribuire al raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per il malato e per la famiglia METODOLOGIA Per rispondere all’obiettivo generale è stato creato un gruppo di lavoro con esperti del settore con i quali saranno identificate le azioni da promuovere a livello aziendale (e regionale) L’obiettivo generale può essere dettagliato in sotto-obiettivi , rappresentate dalle Fasi del progetto: 1. Costruzione Nuovi indicatori di cure palliative precoci / cure simultanee ( cpp/sc) nella malattia oncologica avanzata 2. Ricognizione ( t0) sullo stato attuale delle attività aggiornate sul Flusso ambulatoriale Regione Toscana e analisi su dati disaggregati  per età e sesso per accessi ai GOM e visite cure palliative e loro sulla distribuzione per AUSL e AOU di erogazione. 3. Messa a punto degli strumenti di misurazione, lettura (e monitoraggio) delle attività della fase precoce / simultanea e costruzione di nuovi indicatori nella malattia oncologia evolutiva fin dal momento della diagnosi. Ricognizione 2023_Agende e Prestazioni ( Visite GOM e Visite Cure Palliative) ASL Toscana Sud Est. Ricalcolo del t0. 4. Proposta di swimlane nel processo valutazione multidimensionale cpp/sc nella malattia oncologica avanzata 5. Condivisione del modello proposto di percorso della presa in carico precoce e simultanea con rappresentazione delle fasi della valutazione multidimensionale (VMD)dalla precoce a quella terminale ( residenziale / UCP-DOMICILIARE)  passando attraverso la intermedia  c.d. "shared care"  ossia di cure condivise / ( vedi Diagramma di Flusso) 6. Avvio del percorso sperimentale nella sud est e confronto interaziendale 7. Monitoraggio delle fasi con i nuovi indicatori delle cpp/cp ( MeS) 8. Revisione Indicatori Bersaglio MeS sul fine vita e cure palliative ( MeS) 9. Individuazione del Team multidisciplinare e multiprofessionale di CPP/SC in ogni Centro Oncologico in sinergia con le UUFF Cure Palliative in ciascuna ZD , con specifiche proiezioni nelle sub aree periferiche e difficilmente raggiungibili per la erogazione delle cpp/sc nei diversi setting dei quali si compone la rete CdC in collaborazione con la COT, i PUA, l'ADI e l'Assistenza Primaria 10. Implementazione dei Day Hospice nei Centri Hub per le sc e delle simultaneus care domiciliari per l’assistenza diurna e di pronta disponibilità H24 , 7gg/7 11. Implementazione Rete Locale Cure Palliative Pediatriche (RLCPP) 12. Costruzione di Ambulatori dedicati per la VMD: n° 1 in ogni Centro Oncologico/UFCP/ Case della Comunità ( CdC) 13. Adeguamento personale dedicato per l'erogazione delle cpp/sc in tutto il territorio aziendale / interaziendale(Le Scotte ) 14. Uniformare le modalità di rilevazione attività (prenotazione, registrazione, erogazione) su Flussi e Applicativi in coerenza con la normativa vigente (Flussi RFC 191-115-118/ SPA /SDO) 15. Valutazione risultati ( GdL ASL TSE – MeS)

Unità organizzative e target professionale coinvolti

UUFF Cure PALLIATIVE- DIPARTIMENTO ONCOLOGICO- DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE – DIPARTIMENTO MEDICINA GENERALE- DIPARTIMENTO DELLE PROFESSIONI INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Sperimentazione Fasi 1-6 ( GdL ASL TSE ) ( II-III trimestre 2023 ) Fasi 9-14 ( GdL ASL TSE ) ( IV trimestre 2023 -I trimestre 2024 ) Monitoraggio Fase 7 Monitoraggio delle fasi con i nuovi indicatori delle cpp/cp ( MeS) (I trimestre 2024) Fase 8 Revisione Indicatori Bersaglio MeS sul fine vita e cure palliative ( MeS) (I trimestre 2024) Valutazione Fase 15 ( GdL ASL TSE – MeS ) ( II trimestre 2024 )

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

FLUSSI SPA E SIAD- Collaborazioni esterne con Laboratorio MES – ESTAR

Punti di forza

Il percorso elaborato in Sud Est , con i nuovi indicatori della fase precoce di presa in carico del malato oncologico riteniamo sia eticamente fondato ( per il rispetto dei principi e dei criteri etici presenti sia nell’etica della qualità della vita che in quella della sacralità della vita) e sia sostenibile sia dal punto di vista organizzativo che economico. Il coinvolgimento di tutte le risorse sanitarie già operanti nei setting ospedaliero e territoriale nella attuazione delle cure palliative ( di base – precoci) all’interno della Rete Oncologica e della Rete Locale di Cure Palliative della ASL T SE del modello attraverso la costante partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso e al proprio familiare), a livello ospedaliero e/o territoriale, rappresenta il punto di forza che genera valore per l’intera organizzazione. Questa integrazione consente sostanziali risparmi in termini di mancati accessi ai PS e di conseguenti ricoveri ospedalieri impropri, oltre che di riduzione della inappropriatezza diagnostica e terapeutica nelle fasi avanzate e terminali di malattia. Questo è uno degli elementi rilevanti da sottolineare perché dal momento della diagnosi di cancro e durante tutto il percorso evolutivo della malattia, le cure oncologiche, le cure palliative e quelle psicosociali devono essere messe a disposizione dei malati e dei loro familiari per la salvaguardia della salute fisica e mentale, per la prevenzione/gestione del disagio psicofisico, precoce e tardivo e per il sostegno alla famiglia/caregiver, come previsto dai LEA.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Criticità nella modalità di rilevazione visite specialitiche in ambito oncologico e cure palliative nei flussi SPA che hanno portato alla identificazione di indicatori di processo di risultato e di esito con impatto significativo sulla sostenibilità etica, organizzativa ed economica nei percorsi di CP precoci e Simultanee nella malattia oncologica avanzata

Indicatori di risultato

INDICATORI DI PROCESSO N delle PCC effettuate / N Prese in carico in Assistenza Domiciliare con diagnosi prevalente compresa fra cod. 140-208 (indicatore trasversale, di qualità) Fonte Numeratore e Denominatore: ASTERCLOUD – RFC 115 N pazienti inviati al GOM e alla VMD-CP / N deceduti x TM ISTAT (indicatore per misurare l’invio precoce alle CP) Fonte Numeratore: Flusso SPA pazienti che hanno effettuato nell’anno di riferimento una visita GOM Oncologica, prima visita o di controllo (cod. catalogo 2398 o 2399), e successivamente una visita Cure Palliative, prima visita o di controllo (cod. catalogo 2385 o 2386) N pazienti valutati dalla VMD CP entro 72 ore dalla segnalazione / N pazienti in carico GOM ( pazienti esterni e pazienti ricoverati) Fonte Numeratore: Flusso SPA. Differenza fra data prestazione visita Cure Palliative, prima visita o di controllo (cod. catalogo 2385 o 2386) e data prestazione visita GOM Oncologica, prima visita o di controllo (cod. catalogo 2398 o 2399) minore o uguale a 3 giorni. Fonte Denominatore: Flusso SPA pazienti che hanno effettuato nell’anno di riferimento una visita GOM Oncologica, prima visita o di controllo (cod. catalogo 2398 o 2399) N pazienti con TM diagnosi prevalente compresa fra cod. 140-208 assistiti dalle ADI UCPDom / N deceduti x TM ISTAT (luogo di cura) INDICATORI DI ESITO Riduzione dei decessi in ospedale degli oncologici avanzati / N deceduti x TM ISTAT (Fonte: Flusso SDO conteggio dei ricoveri con dimissione decesso diagnosi principale o secondarie comprese fra cod. 140 -208) Valutazione degli Outcome (Questionario IPOS ver 3.0)

Risultati conseguiti/Follow up

Effettuata ricognizione della fase T0 con disallineamento delle modalità di prescrizione e di registrazione delle visite specialistiche oncologiche GOM e delle prime viste cure palliative

Evoluzione/sviluppi previsti

vedi orizzonte temporale , durata STRUTTURAZIONE DEL PERCORSO PDTA CPP/SC E IDENTIFICAZIONE DELLE FASI DI PROCESSO DALLA Valutazione multidimensionale nella malattia oncologica avanzata FINO ALLA PRESA IN CARICO IN CURE PALLITIATIVE