MODELLO ORGANIZZATIVO SPERIMENTALE DI TECNOASSISTENZA RIVOLTO AL PAZIENTE ANZIANO: ESPERIENZA DELL’ IRCCS INRCA

Razionale dell'esperienza

L’IRCCS INRCA, per la elevata competenza e professionalità nell’ambito della cura e dell’assistenza a pazienti anziani, costituisce il Centro di riferimento nelle Marche sia per quanto riguarda l’attuale rete ospedaliera dei servizi geriatrici regionali, sia per lo sviluppo, la implementazione e la disseminazione di nuovi modelli assistenziali per la prevenzione e la gestione delle problematiche di salute degli anziani. Il modello organizzativo di seguito riportato garantisce il potenziamento delle attività territoriali afferenti all’INRCA, al fine di garantire l’integrazione e la continuità delle cure, e migliorare l’esperienza di cura per gli assistiti, anche alla luce della riorganizzazione dell’assistenza territoriale prevista dal DM 77/2022, nonché di quanto previsto all’interno del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).

Descrizione sintetica

In conformità alle nuove tendenze ribadite dalla Comunità Europea, ed in previsione delle evoluzioni previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (subinvestimento M6C1-1.2.3 – Telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici), il modello ha previsto l’implementazione di soluzioni di tecnoassistenza/ telemedicina con l’IRCCS INRCA quale nodo centrale (HUB) verso/da varie postazioni territoriali (SPOKES): Domicilio del Paziente e Ambulatori di Prossimità (Punti Salute). La prima fase del modello ha previsto l’implementazione dell’ambulatorio di prossimità (Punto Salute), gestito da personale infermieristico, ovvero infermieri di comunità qualificati nella gestione del paziente anziano. Il Punto Salute ha permesso di abilitare una più efficace copertura territoriale dei servizi sanitari per gli assistiti e garantire una piena implementazione di una sanità di prossimità rivolta al paziente anziano. Tale modello organizzativo ha permesso di ridurre al massimo la filiera di accesso dei cittadini ai servizi sanitari, contribuendo contemporaneamente al governo dei tempi di attesa della specialistica ambulatoriale. L’ambulatorio è rivolto all’erogazione di prestazioni in elezione, senza carattere di emergenza/ urgenza; pertanto, per quanto riguarda i primi accessi, è prevista l’erogazione delle prestazioni che presentano le seguenti classi di priorità: priorità B entro 10 giorni; priorità D entro 30/60 giorni, P entro 120 giorni. L’ambulatorio permette inoltre di garantire percorsi di presa in carico rivolti ai pazienti con patologie croniche che necessitano di follow-up. All’interno dell’ambulatorio vengono erogate sia prestazioni eseguibili in presenza dal personale infermieristico dedicato (rilevazione dei parametri vitali, effettuazione di esami di patologia clinica (POCT)), sia esami refertati poi dal medico specialista di riferimento INRCA (ECG- Spirometria- ECG Holter- Monitoraggio continuo della PA nelle 24 ore- osservazione dermatologica in epiluminescenza). A seguito della refertazione della prestazione da parte del medico specialista di riferimento viene inviata mail al paziente, che lo informa della disponibilità del referto nella propria area riservata. Coerentemente al DM 77/2022 l'Infermiere di famiglia che opera all’interno del Punto Salute non è solo l'erogatore di cure assistenziali, ma presenta un forte orientamento alla gestione proattiva della salute. Le attività svolte dall’infermiere di famiglia risultano le seguenti: promuove il coinvolgimento attivo e consapevole dei pazienti, organizzando processi e momenti di educazione sanitaria nei riguardi delle patologie croniche di maggior rilievo (scompenso cardiaco, broncopneumopatie croniche, ipertensione arteriosa, diabete mellito, ecc), tra cui interventi di educazione alla corretta assunzione della terapia farmacologica e supporto motivazionale per la promozione di corretti comportamenti (counseling su stili di vita e abitudini voluttuarie, counseling e supporto alla gestione della persona fragile); lavora in forte integrazione con gli specialisti ospedalieri INRCA e con le altre professioni sanitarie INRCA; favorisce l’accessibilità e l'orientamento ai servizi al fine di garantire un'effettiva presa in carico della persona assistita.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Unità Organizzative coinvolte: Direzione Generale, Direzione Infermieristica, UOC Acquisizione beni e servizi, Cardiologia, Pneumologia, Dermatologia, Riabilitazione

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Esperienza in Corso. Data di inizio: 26 giugno 2023

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

RISORSE UMANE All’interno dell’ambulatorio di prossimità (Punto Salute), opera infermieri di comunità qualificati nella gestione del paziente anziano. Sono inoltre coinvolti i dirigenti medici delle discipline coinvolte nella telerefertazione. TECNOLOGIE Il Punto Salute, gestito da personale infermieristico, ha a disposizione un KIT tecnologico a supporto delle attività erogate. Ciascun KIT è composto da:  un'unità centrale costituita da un tablet in grado di sfruttare la connettività mobile,  una applicazione dedicata, installata sul dispositivo, per le attività di acquisizione e trasmissione delle rilevazioni biomedicali;  un set di dispositivi medicali/sensori per la rilevazione dei parametri da misurare: Glucometro, Pulsossimetro, Sfigmomanometro, Termometro, Spirometro; elettrocardiografo, Holter pressorio ABPM; ECG- Holter, dermatoscopio, Coagulometro (PT/INR), Analizzatore Multiparametrico (Profilo Lipidico, Hb glicata), Analizzatore Urine Nel caso di coinvolgimento del personale medico INRCA a distanza, questo ultimo utilizza una postazione mobile su cui è installato un software dedicato, che consente di refertare gli esami trasmessi dalle postazioni SPOKE.

Punti di forza

Il modello organizzativo permette di rispondere ai bisogni quotidiani di una società sempre più anziana, fragile e con patologie croniche, riducendo al massimo la filiera di accesso dei cittadini ai servizi sanitari, contribuendo a ridurre il numero di accessi impropri in pronto soccorso, alleggerendo la domanda sul sistema ospedaliero, e favorendo l’abbattimento delle liste di attesa di specialistica ambulatoriale.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Relativamente all’utilizzo dei device è stato necessario organizzare sessione formative con infermieri e medici dedicate al corretto utilizzo dei device (es corretta acquisizione delle immagini di dermatoscopia).

Indicatori di risultato

99% delle prestazioni prenotate garantite nei tempi di attesa previsti dalla classe di priorità prescritta dal Medico di Medicina Generale Stretta collaborazione con i medici di medicina generale

Risultati conseguiti/Follow up

Tale modello ha permesso di realizzare, presso l’IRCCS INRCA, una rete di servizi di Tecnoassistenza, non solo per la refertazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale ma anche per la gestione condivisa e multidisciplinare del paziente anziano fragile, al fine di abilitare una più efficace copertura territoriale dei servizi sanitari per gli assistiti e garantire una piena implementazione di una sanità di prossimità rivolta al paziente geriatrico. Le principali Aree di Interesse, coerentemente alle Linee di indirizzo per i servizi di telemedicina (DM 30 settembre 2022), sono rappresentate dalle seguenti: Patologie Respiratorie (BPCO) e Patologie Cardiache. Tale modello organizzativo ha inoltre l’ingaggio proattivo precoce per l’individuazione delle persone a rischio di malattia e la loro presa in carico negli stadi iniziali delle patologie, e la programmazione delle attività di assistenza, utilizzando gli strumenti di gestione del paziente a disposizione quale i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali attivi presso INRCA.

Evoluzione/sviluppi previsti

Il modello organizzativo sperimentale prevede in futuro anche l’attivazione di tele-monitoraggio al domicilio del paziente e si propone di contribuire al raggiungimento dei seguenti obiettivi di sistema:  ridurre gli accessi al pronto soccorso, l’ospedalizzazione e l’esposizione ai rischi legati ad essa, nonché il ricorso all’istituzionalizzazione;  permettere una dimissione protetta dalle strutture di ricovero potendo assicurare a domicilio la continuità di assistenza e cure di pari efficacia;  ridurre gli accessi in day hospital sviluppando risposte alternative a domicilio;  ridurre gli accessi, da parte degli assistiti, in luoghi di cura non appropriati per la patologia;  prendere in carico il paziente a domicilio, coordinandone la gestione e assicurando il costante monitoraggio di parametri clinici, al fine di ridurre il rischio d’insorgenza di complicazioni in persone a rischio o affette da patologie croniche;  fornire alla famiglia educazione terapeutica nel proprio contesto di vita, migliorando l’uso di risorse e di servizi, favorendo le attività di sorveglianza in ambito sanitario;  accrescere l’utilizzo appropriato dei servizi a distanza finalizzato ad una più efficace risposta ai bisogni assistenziali; migliorare la qualità di vita percepita del paziente, delle famiglie e dei caregiver;  migliorare le transizioni tra setting grazie all’informatizzazione e all’interoperabilità dei sistemi e favorire la continuità informativa nelle transizioni tra setting. Il servizio di tele-monitoraggio, coerentemente alle Linee di indirizzo per i servizi di telemedicina (DM 30 settembre 2022), sarà rivolto inizialmente alle seguenti patologie: Patologie Respiratorie (BPCO) e Patologie Cardiache.