“Patient Voices”: la prospettiva dei pazienti in sanità

Razionale dell'esperienza

L’interesse diffuso per la raccolta di informazioni ottenute direttamente dal paziente sulla percezione delle cure ottenute riflette la recente evoluzione dell’assistenza sanitaria verso l’approccio della Value Based Healthcare. Questo modello, di crescente risonanza globale, integra la prospettiva del paziente nella valutazione della qualità dei servizi sanitari, non più stimata unicamente sulla base del volume delle prestazioni effettuate, ma anche attraverso gli esiti di salute del paziente. In oncologia, tali esiti riguardano non solo sopravvivenza e guarigione, ma anche dimensioni rilevanti per la qualità della vita e dell’esperienza di cura, misurate con questionari auto-compilati dal paziente (Patient Reported Measures, PRM), senza alcuna interpretazione o modifica da parte del personale sanitario. Questi strumenti sono utilizzati sia per valutare sintomi, benessere e stato funzionale del paziente (Patient Reported Outcome Measures, PROM), sia per esplorare il punto di vista del paziente sull’assistenza sanitaria ricevuta (Patient Reported Experience Measures, PREM). Nonostante siano ormai numerose le prove a favore dell’integrazione di PROM e PREM nella pratica clinica come preziosa opportunità di empowerment per i pazienti e di adattamento dell'assistenza sanitaria ai bisogni di cura individuali, l’utilizzo di questi strumenti nei setting oncologici è ancora limitato da barriere presenti a diversi livelli del percorso di cura. Il progetto “Patient Voices” (Brunelli et al., 2020) nasce nel 2018 con il duplice obiettivo di: 1) promuovere la rilevazione elettronica sistematica di PROM (ePROM) nella pratica oncologica di routine, attraverso lo sviluppo di un’applicazione web-based integrata con la Cartella Clinica Elettronica (CCE) della Fondazione Istituto Nazionale dei Tumori di Milano (INT); 2) valutare la fattibilità tecnica di tale sistema, attraverso la rilevazione e l’esame di eventuali barriere alla sua implementazione.

Descrizione sintetica

L’esperienza “Patient Voices” si articola in diverse fasi consecutive del progetto, per le quali è stato adottato un approccio di tipo mixed method, basato sulla raccolta e sull’analisi convergente di dati sia quantitativi che qualitativi. Nella prima fase, due focus group dedicati ai pazienti e agli operatori sanitari e una web-survey indirizzata a tutti i clinici dell’INT hanno consentito di valutare l'atteggiamento degli stakeholder verso l'uso sistematico di PROMs nelle cure oncologiche. Sulla base di questi risultati e delle indicazioni fornite dalla letteratura, nella fase successiva è stata sviluppata l’applicazione web-based per la rilevazione elettronica dei PROMs, le cui principali caratteristiche includono la facilità di accesso e di utilizzo da parte di clinici e pazienti, la sicurezza e la protezione dei dati registrati, il collegamento con altri sistemi IT ospedalieri, la flessibilità, la visualizzazione in tempo reale dei risultati, il monitoraggio dell'esperienza sanitaria del paziente e il benchmarking tra i reparti. Nella fase seguente è stata testata la fattibilità del sistema attraverso la somministrazione di ePROM per il monitoraggio e la valutazione dei sintomi e del disagio psicologico in pazienti ambulatoriali ed ospedalizzati. Un sottogruppo di pazienti ha partecipato anche a un’intervista semi-strutturata per esplorare in modo approfondito le barriere che possono ostacolare l’uso sistematico dei PROMs.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Direzione Generale, Direzione Scientifica, SSC di Cure palliative terapia del dolore e riabilitazione, SSD di Psicologia Clinica, SS Qualità, formazione e Privacy, SITRA.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

L’indagine fra gli operatori sanitari, ed i focus groups con pazienti ed operatori sanitari si sono tenuti nei primi mesi del 2019. Lo studio quantitativo di fattibilità sui pazienti è iniziato nel mese di giugno 2020 e si è concluso nel mese di settembre 2021. Le interviste con i pazienti che avevano utilizzato il sistema patient voices si è tenuto nella seconda metà del 2021. Attualmente il sistema è utilizzato regolarmente in un ambulatorio ed in un reparto di degenza; i risultati ottenuti nella fase di fattibilità hanno fornito informazioni utili a strategie di implementazione, mirate a promuovere un più ampio uso dei PRMs nella pratica clinica di routine.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Per il progetto è stato realizzato ad hoc un software che permette la rilevazione elettronica dei PROMs su tablet dalla rete dell’ospedale, e la presentazione in tempo reale dei punteggi delle diverse scale in formato testo sintetico e grafico storico direttamente nella Cartella Clinica Elettronica del paziente, con la quale il sistema di rilevazione risulta integrato. Il progetto è stato finanziato per un importo di 248.000 euro da parte della direzione scientifica (fondi 5×1000) e si è avvalso della collaborazione con ricercatori dell’Università Cattolica (per la conduzione degli studi qualitativi) e del Politecnico di Milano (per lo sviluppo del software). Personale dedicato al progetto: Ricercatore senior statistico (coordinamento scientifico ed amministrativo del progetto); ingegnere biomedico ricercatore in ICT (sviluppo del software ed integrazione con CCE), psicologo ricercatore (formazione del personale clinico per l’utilizzo del sistema PATIENT VOICES e del materiale per il coinvolgimento dei pazienti); infermiera di ricerca ( coinvolgimento dei pazienti, somministrazione PROMs e raccolta di fattibilità); ricercatore sociologo (conduzione ed analisi degli studi qualitativi); tesista ingegnere informatico (sviluppo del software integrato con la CCE).

Punti di forza

I principali punti di forza del sistema includono: • L’utilizzo di una piattaforma elettronica per la rilevazione dei dati, flessibile ed integrata con la CCE, che rende tutti i dati raccolti sempre disponibili ad operatori sanitari e ricercatori per l’uso nella pratica clinica e nella ricerca. • L’interfaccia del sistema user-friendly, con visualizzazione dei risultati in tempo reale. • La disponibilità di personale sanitario dedicato per la raccolta dei dati, opportunamente formato attraverso riunioni di training sull’utilizzo della piattaforma.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Le principali barriere all’implementazione della raccolta sistematica dei dati PROM sono presenti a diversi livelli del percorso di cura. Di seguito i risultati degli studi qualitativi condotti prima e dopo l’implementazione del sistema di monitoraggio di ePROMs. • Operatori sanitari: preconcetti sulle valutazioni soggettive, mancanza di tempo/aumento del carico di lavoro, difficoltà di interpretazione dei punteggi, difficoltà nella gestione dei problemi identificati attraverso le PROM, scarsa conoscenza del questionario, mancanza di linee guida chiare. • Pazienti: scarsa motivazione, percezione dell’irrilevanza clinica delle PROM, condizioni fisiche e/o cognitive che impediscono il completamento del questionario, spiegazioni insufficienti o inadeguate sullo scopo della raccolta dei dati PROM, mancanza di feedback da parte degli operatori sanitari, questionari dispendiosi in termini di tempo, difficoltà ad usare dispositivi elettronici. • Organizzazione: attività che necessita risorse dedicate (spazi e personale), difficoltà/mancanza di integrazione delle PROM nei flussi di lavoro, incapacità di convertire i risultati delle PROM in flussi/processi significativi dal punto di vista clinico. • Tecnologia: scarsa alfabetizzazione digitale degli utenti, scarsa diffusione di adeguate soluzioni e infrastrutture IT (le principali problematiche riguardano l’interoperabilità). Il sistema “Patient Voices” segue le raccomandazioni delle linee guida ESMO sul ruolo dei PROMs nel continuum delle cure oncologiche nell’adottare un unico sistema software con funzionalità PROM adatte ai pazienti oncologici in qualsiasi fase della malattia. La soluzione, anche se tecnicamente impegnativa, risulta ottimale per l’alto livello di flessibilità all’implementazione di diversi questionari, per l’integrazione con la CCE e l’immediata disponibilità dei risultati agli operatori sanitari.

Indicatori di risultato

L’implementazione del sistema “Patient Voices” è stata valutata con uno studio di fattibilità che ha misurato la compliance al sistema stesso (percentuale di pazienti che hanno compilato la PROM sul totale dei pazienti inclusi nello studio, valutata anche longitudinalmente su più compilazioni dello stesso questionario per paziente), la fattibilità (percentuale di pazienti che hanno compilato la PROM tra tutti quelli potenzialmente eleggibili), la percezione dell’usabilità del sistema (misurata con la System Usability Scale) ed eventuali barriere all’implementazione del sistema a livello del paziente.

Risultati conseguiti/Follow up

L’indagine fra gli operatori sanitari, mirata a valutare la conoscenza, l'uso e l'atteggiamento nei confronti dell’utilizzo delle PROM nella pratica clinica e nella ricerca, ha coinvolto 511 operatori sanitari (medici, infermieri, psicologi, fisioterapisti, tecnici di radiologia e di radioterapia), impiegati in attività cliniche presso l'INT (52% dei 992 invitati): con l’eccezione delle scale del dolore, la percentuale di rispondenti che ha dichiarato di non conoscere il questionario è stata superiore al 50% e le percentuali di utilizzo sono sempre state inferiori al 25%. A fronte di questi risultati, gli intervistati hanno comunque evidenziato un atteggiamento generalmente positivo verso l'uso dei PROMs, con un punteggio medio dei vantaggi superiore a quello degli svantaggi (3,6 vs 2,9, range1-5). Per quanto riguarda lo studio di fattibilità, tra i 435 pazienti individuati come potenziali partecipanti, 309 hanno completato l’ePROM (73,4%; 95%CI 69,8%-77,5%). I problemi organizzativi sono stati il motivo principale della mancata compilazione tra i pazienti ambulatoriali (17,1%), mentre il rifiuto del paziente è stato il motivo principale per i pazienti ricoverati (21,9%). Il 10,7% dei pazienti ricoverati e il 27,8% di quelli ambulatoriali hanno avuto bisogno di aiuto per l'utilizzo del tablet, mentre il supporto ricevuto per l'interpretazione degli item è stato simile nei due gruppi (18,6% e 21,3%). I punteggi medi della SUS indicano un'elevata usabilità in entrambi i gruppi (86,8 e 83,9). La compliance complessiva alle misure ripetute nelle visite successive è stata del 76,9%. Sebbene i pazienti intervistati abbiano mostrato un atteggiamento positivo nei confronti delle ePROM, le principali barriere alla loro implementazione includono il tempo e l'onere cognitivo per completare i questionari e la percezione dell'irrilevanza di questi strumenti durante la visita medica. In particolare, le interviste ai pazienti evidenziano un atteggiamento positivo nei confronti della raccolta di informazioni attraverso le PROM elettroniche e suggeriscono che il formato elettronico, se adeguatamente implementato, non costituisca una barriera alla compilazione dei questionari. Tra i principali vantaggi delle ePROM elencati dagli intervistati sono da segnalare l'assistenza centrata sul paziente, la personalizzazione e il miglioramento della qualità del percorso di cura, il supporto all'individuazione precoce dei sintomi e l’aumento dell'autoconsapevolezza del paziente sulle proprie condizioni di salute. D'altra parte, molti pazienti non hanno compreso appieno lo scopo di questi strumenti, mostrando dubbi sulla loro utilità nella pratica clinica di routine (Lombi et al., 2023).

Evoluzione/sviluppi previsti

I risultati ottenuti finora hanno diverse implicazioni pratiche sulle modalità d'integrazione delle ePROM nella pratica clinica di routine. Tra queste, la condivisione con i pazienti degli scopi e dei risultati delle PROM da parte degli operatori sanitari, e l’allocazione di risorse e di tempo da dedicare allo sviluppo di strumenti che includano la prospettiva del paziente nei percorsi e nelle politiche di assistenza sanitaria da parte degli amministratori degli ospedali, sono alcune condizioni cruciali per l’implementazione della raccolta di dati PROM su larga scala. Inoltre, la creazione di un'infrastruttura culturale che valorizzi le PROM, incoraggi e istruisca gli operatori sanitari a utilizzarle nella pratica clinica di routine e che renda i pazienti parte attiva della propria esperienza di cura è un elemento chiave per l'adozione delle PROM in contesti clinici reali.