PROGETTO PILOTA INFERMIERE DI FAMIGLIA E DI COMUNITA’ NELL’AMBITO DELLE CURE PRIMARIE – ASL ROMA1 – DISTRETTO1

Razionale dell'esperienza

L’obiettivo del progetto pilota è quello di favorire la promozione e il mantenimento della salute dell’assistito fragile attraverso il rafforzamento della sua autonomia ovvero il mantenimento del medesimo presso proprio domicilio evitando o rallentando il ricorso alle strutture di ricovero.

Descrizione sintetica

Il Progetto Pilota avviato nel I Distretto della Asl Roma 1, corrispondente territorialmente al Municipio 1 di Roma Capitale, in cui risiede il 42% di popolazione over 65, nasce dalla necessità di investire nell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) insieme ai MMG nella presa in carico dell’assitito fragile, in particolare degli assistiti affetti da comorbilità (diabete, ipertensione arteriosa, obesità, BPCO). In linea con il DM n. 77 del 23 maggio 2022

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Unità Organizzative: UOC Assistenza Infermieristica e UOC Analisi e Committenza Distretto 1 – Asl Roma 1. Target professionali coinvolti: IFeC; MMG afferenti al Distretto 1; Referenti medico e infermieristico; Direttori UOC Assistenza Infermieristica e UOC Analisi e Committenza Distretto 1; Direzione Aziendale Asl Roma 1

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

). Il periodo di sperimentazione corrisponde ad un anno solare dalla presa in carico del paziente con un arco temporale totale di 18 mesi. Il progetto ha preso avvio a fine maggio 2023. Il progetto terminerà il 30 novembre 2024.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Indicatori di monitoraggio, di qualità e di esito. Schede di valutazione della performance.

Punti di forza

Miglioramento dell'autogestione del paziente preso in carico.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Non ancora operativo un applicativo aziendale al fine di rendere veloce ed efficace la comunicazione tra le figure professionali coinvolte nel progetto pilota.

Indicatori di risultato

Indicatori: 1) % assistiti che presentano un miglioramento della qualità di vita dopo la presa in carico IFeC; 2) % assistiti che presentano un miglioramento della qualità di vita dopo la presa in carico IFeC; 3) % assistiti con miglioramento/normalizzazione dei parametri clinici/n. assistiti presi in carico)

Risultati conseguiti/Follow up

I risultati riportano una casistica riferita ai primi 100 giorni dalla presa in carico degli assistiti, pertanto parziali. I pazienti non sono stati arruolati tutti nella stessa data ma vi è stato un arruolamento progressivo. A giugno sono stati reclutati 7 pazienti, con una repentina crescita nel mese di luglio (37), ad agosto 12 e a settembre 5 per un totale di 71 pazienti di cui soltanto un paziente ha ritirato il consenso, quindi attualmente i pazienti in carico sono 70. I pazienti sono stati valutati e contattati telefonicamente per un totale di 149 interventi (incontro iniziale, rivalutazione presso domicilio/studio mmg, counseling telefonico). La media calcolata è di 2,10 incontri a paziente. Il picco è stato graduale con un calo registrato nel mese di agosto in corrispondenza del periodo di ferie dei pazienti e dei MMG. In merito all’indicatore degli screening oncologici: su 15 pazienti inviati a screening, abbiamo registrato una adesione di numero 10. Pertanto si registra a tre mesi, un tasso di adesione del 67% e di non adesione del 33%.

Evoluzione/sviluppi previsti

Ottimizzazione della gestione delle patologie croniche in termini di miglioramento dei parametri clinici e soddisfazione dell’utenza con l’erogazione di interventi assistenziali specifici presso il domicilio del paziente, lo studio del MMG e in modalità di teleassistenza, secondo il piano di salute personalizzato condiviso con il MMG e l’assistito.