REACtion – REti di Assistenza Comunitaria per la fragilità

Razionale dell'esperienza

Lo sviluppo demografico, l'invecchiamento della popolazione e le limitate risorse sanitarie rendono necessario promuovere reti a sostegno dell'autonomia e domiciliarità dell'anziano, attraverso programmi di "welfare comunitario" e soluzioni basate sulle tecnologie che sostengano la decisone dei professionisti della salute presenti sul territorio. Il progetto REACtion è stato sviluppato nell’ambito del programma europeo di cooperazione INTERREG VA Italia Svizzera, che ha previsto oltre all’Università del Piemonte Orientale (UPO) quale capofila del versante italiano, la partecipazione di: – Università degli Studi di Torino, – Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana, – ALVALD – Associazione Locarnese e Valmaggese di Assistenza e Cura a Domicilio, – ASL NO, – ASL VC. Il programma ha messo a disposizione un contributo finalizzato a proposte progettuali che hanno come focus le iniziative a favore delle persone anziane fragili. L'ASL VC ha risposto al II e III avviso relativo alla proposta progettuale REACtion – REti di Assistenza Comunitaria per la fragilità).

Descrizione sintetica

Il progetto REACtion propone interventi che sostengono lo sviluppo delle reti e l'utilizzo di tecnologie al servizio della persona anziana fragile over 65 inserita nel proprio domicilio. REACtion ha consentito la sperimentazione di un modello congiunto italo-svizzero finalizzato a: – rafforzare le reti di prossimità, – sviluppare un sistema condiviso di governance territoriale, – capillarizzare i servizi anche nelle aree più disagiate o marginali. A partire da un'analisi di contesto condotta congiuntamente tra partner e stakeholder, è stato possibile definire un modello di stratificazione dei bisogni socio-sanitari-assistenziali a cui associare specifiche strategie di intervento che hanno previsto il ruolo di coordinamento in capo agli Infermieri di famiglia e comunità (IFeC). L'ASL VC ha identificato quale sede del progetto territorio della Casa della Salute di Santhià (8 comuni, 15000 abitanti ca.), caratterizzata dalla presenza del 28% della popolazione over 65 con indice di vecchiaia 210. Presso i domicili dei soggetti soli sono stati inseriti dei Kit di domotica per il monitoraggio non invasivo delle abitudini e pattern di vita delle persone sole con lo scopo di studiare il processo di invecchiamento e sostenere il supporto della decisione degli IFeC. Contestualmente sono state capitalizzate esperienze di collaborazione con famiglie, Comuni, Enti del terzo settore, Enti gestori, Medici di Medicina Generale e strutture dell'ASL finalizzate alla presa in carico anticipata e leggera dei bisogni socio – sanitari – assistenziali della popolazione con fragilità evolutiva. A sostegno dell'implementazione della modalità di lavoro è stato progettato ed erogato un percorso formativo nell'ambito dell'educazione sanitaria a favore degli IFeC dell’ASL VC e ASL NO. Lo scopo finale del bundle di interventi complessi è la capacità di self-management individuale e famigliare della popolazione target di progetto.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Oltre agli anziani over 65, sono target di progetto i caregiver (famiglie, istituzioni e associazioni di volontariato) e gli IFeC operanti nei comuni afferenti alla Casa della Salute di Santhià. Al progetto hanno contribuito le strutture distrettuali dell'ASL VC, gli Enti del terzo Settore, gli Enti gestori del territorio.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

Il progetto è stato avviato a febbraio 2019 ed è divenuto operativo nell’ottobre 2020. È terminato il 21 settembre 2023.

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Risorse umane coinvolte: 5 infermieri di famiglia, 2 dirigenti delle professioni sanitarie, 1 Dirigente Economato Provveditorato, 1 Dirigente Ufficio Qualità, 1 Dirigente ICT, Direzione Generale, Direzione Sanitaria e Direzione di Distretto ASL VC. Sono stati acquisiti 35 dispositivi Senior Safety Home Kit di T-NET per il monitoraggio “movimento”, “accesso stanze” e “qualità del sonno”. I kit di domotica hanno consentito il monitoraggio a distanza delle abitudini delle persone sole a domicilio. I sensori, tramite una board a domicilio della persona, hanno inviato i dati del monitoraggio ad una consolle situata presso la casa della Salute di Santhià, sede degli IfeC, che hanno valutato i dati relativi alle abitudini di vita ai fini assistenziali. Il budget del II avviso assegnato ad ASL VC è consistito in 140.087,40 euro. Il budget del III avviso ha previsto un contributo di 22.454,68 euro ed è stato finalizzato al consolidamento dell'esperienza.

Punti di forza

1 – Analisi di fattibilità del progetto, che ha consentito una accurata pianificazione delle fasi di intervento; 2 – Analisi di contesto condotta congiuntamente tra i partner e stakeholder grazie alla quale è stato possibile definire un modello di stratificazione dei bisogni socio – sanitari – assistenziali durante e dopo la pandemia da COVID-19; 3 – Coordinamento e monitoraggio tecnico amministrativo di progetto condotto da UPO, che ha ridotto la complessità gestionale di lungo periodo; 4 – Piano di comunicazione che, tramite social e sito web di progetto, realizzazione di eventi specifici, ha reso visibile la rilevanza sociale, sanitaria e assistenziale della condizione di solitudine nell’età avanzata e nella fragilità, nonché la rilevanza della cooperazione e welfare sociale quale soluzione da intraprendere su vasta scala e per il futuro; 5 – Stesura di manuali relativi all’utilizzo di tecnologie per favorire la domiciliarità e l’autonomia delle persone anziane, che hanno consentito di capitalizzare le conoscenze e le “lesson learned”; 6 – Definizione dei livelli di cura e strategie di azione attraverso una reportistica che ha consentito a ciascuna sede di progetto di focalizzare come ridistribuire interventi e risorse.; 7 – Esperienza di interventi sperimentali relativi a tecnologie domiciliari non sanitarie, quali i sistemi di domotica (Kit Senior Safety T-Net in ASL VC) finalizzati al monitoraggio dei pattern di vita, dei cambiamenti propri dei processi di invecchiamento; 8 – Potenziamento del know-how degli IFeC in merito a educazione sanitaria, salute delle comunità e bisogni della marginalità, fragilità e invecchiamento.

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

1 – Il progetto si è articolato lungo il periodo pandemico e oltre, risentendo degli effetti sui sistemi sociali e sanitari, dilatando i tempi per l’avvio dell’operatività e modificando repentinamente i bisogni e la composizione del tessuto sociale; 2 – Le tecnologie adottate non sono risultate performanti e hanno dimostrato notevoli limiti tecnici, che hanno richiesto un upgrade di tutti i kit Senior Safety a sperimentazione iniziata, contraendo i tempi dedicati al monitoraggio continuativo e il drop out di alcuni partecipanti alla sperimentazione delle tecnologie a domicilio.

Indicatori di risultato

– N° di attivazioni di nodi di rete territoriale (Nodo = collaborazioni attive con enti terzo settore) durante il progetto/ N° di attivazioni di nodi di rete territoriale periodo pre-pandemia – N° di kit Senior Safety installati a domicilio – N° di prese in carico di soggetti anziani soli over 65/ Tot. Popolazione over 65 (area di riferimento Casa della Salute di Santhià) – Presenza/assenza di report sulla rete locale e dei servizi a favore della popolazione anziana – N° IFeC formati ai programmi di educazione sanitaria /Tot. IFeC di Progetto (i valori degli indicatori sono in fase di elaborazione poichè il progetto è stato chiuso lo scorso 21 settembre 2023).

Risultati conseguiti/Follow up

1 – Incremento delle competenze professionali degli IFeC nell’ambito dell’educazione sanitaria dell’anziano e di supporto ai caregiver; 2 – Realizzazione di interventi multifattoriali finalizzati all’autonomia della persona e al mantenimento della domiciliarità; 3 – Determinazione e consolidamento di rapporti di reciprocità tra enti del territorio, famiglie e sistema sanitario; 4 – Manualizzazione delle esperienze per il trasferimento del know-how ad altri enti. Risultati intermedi: a) coinvolgimento diretto della popolazione target di progetto (anziani soli over 65 e caregiver) e presa in carico globale dei bisogni socio – assistenziali e sanitari; b) individuazione di buone pratiche assistenziali nell’infermieristica di famiglia della cronicità e della prevenzione; c) adozione di strumenti per la valutazione ed il monitoraggio del self-management delle persone in condizione di solitudine; d) utilizzo di soluzioni comunicative idonee a sostenere i processi di creazione delle reti sociali e di welfare; e) interventi più rapidi a sostegno delle persone anziane a domicilio in specifiche condizioni di rischio grazie all’uso di tecnologie (cadute a domicilio, eventi acuti, declino delle condizioni di autonomia nell’ambiente domestico). Nel periodo di osservazione la tecnologia ha consentito di rilevare una caduta a domicilio e di intervenire in soccorso della persona sola a terra nel proprio domicilio.

Evoluzione/sviluppi previsti

L’esperienza presso ASL VC è stata continuata al termine dello studio. Obiettivi di lungo periodo: – Studio prolungato dei modelli di invecchiamento delle persone mantenute nel domicilio; – Prolungamento della permanenza a domicilio delle persone anziane con diversi gradi di autonomia; – Sviluppo ulteriore di reti sociali integrate con i servizi sanitari.