Un modello di sviluppo dei processi di telemedicina in una Azienda Sociosanitaria Territoriale. L’esperienza di ASST-Bergamo Est

Razionale dell'esperienza

L'Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Bergamo Est copre un ampio bacino di utenza che si estende su 103 Comuni con una popolazione complessiva di circa 385.000 abitanti: si tratta di un ambito geograficamente e demograficamente molto diversificato. L’evoluzione delle tendenze demografiche e la conseguente modifica dei bisogni socio-assistenziali della popolazione richiedono una riorganizzazione dei processi e la programmazione delle risorse al fine di consentire una maggiore integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali. La telemedicina, intesa come l'insieme delle tecniche mediche e di Innovation Technology (IT), diventa uno strumento indispensabile per consentire l'erogazione di servizi sanitari a distanza. La Direzione Strategica aziendale ha sostenuto la creazione di un team dedicato a: implementazione di processi di telemedicina conformi alla normativa regionale e nazionale; digitalizzazione dei processi di cura; formazione dei professionisti socio-sanitari.

Descrizione sintetica

Il Team Aziendale di Telemedicina (TAT) è formato da medici, infermieri, tecnici informatici, ingegneri gestionali e personale amministrativo; ogni componente porta le proprie competenze tecnico-professionali, in ottica di interdipendenza e di sviluppo creativo. Il TAT si può avvalere dei professionisti di altri servizi aziendali su indicazione specifica: a titolo esemplificativo, la collaborazione con la struttura complessa Affari Generali e Legali è stata necessaria per la predisposizione della documentazione relativa alla adesione e alla informativa privacy alla telemedicina da parti degli utenti, nonché la stretta collaborazione con la struttura complessa di Qualità e Risk Management per la stesura di procedure e protocolli. Il Coordinatore del TAT, in base ai mandati della Direzione Strategica o alle richieste avanzate dalle singole Unità Operative, delinea le progettualità da sviluppare e individua Gruppi di Lavoro a cui partecipano professionisti sanitari e personale amministrativo delle diverse Unità operative e servizi aziendali coinvolte nel processo di telemedicina da implementare. Per ciascun gruppo di lavoro così costituito, il Coordinatore seleziona il relativo Responsabile di Processo (RP) all’interno del TAT. A questi gruppi di lavoro possono partecipare professionisti sanitari e non, provenienti da strutture esterne, come, per fare alcuni esempi, l’Università di Bergamo, altre Aziende Sanitarie convenzionate, i Medici di Medicina Generale (MMG) e le associazioni del terzo settore. Il TAT si occupa inoltre della formazione e della facilitazione all’approccio al digitale dei professionisti, dei cittadini e dei caregivers coinvolti nelle attività di telemedicina. L’adozione del modello organizzativo appena presentato ha consentito l’implementazione in ASST Bergamo Est dei 4 servizi minimi di Telemedicina previsti dalla normativa nazionale e dal PNRR (riferimenti bibliografici): Televisita, Telemonitoraggio, Teleconsulto e la Teleassistenza.

Unità organizzative e target professionale coinvolti

Il Team di Telemedicina è multiprofessionale e coinvolge professionisti appartenenti a molteplici Unità Operative aziendali: staff Direzione Sociosanitaria, staff Direzione Sanitaria, DAPSS, Accoglienza e CUP aziendali, Sistemi Informativi, Riabilitazione Cardiologica. In aggiunta, a ciascun gruppo di lavoro attivato partecipano i professionisti (Dirigenti medici, infermieri, IFeC, ostetriche, assistenti sociali) dell’U.O. nella quale si intende attivare il servizio di telemedicina.

Orizzonte temporale/durata (in corso/conclusa; data di inizio, data di conclusione)

L’attività del Team di Telemedicina ha avuto inizio il 27/10/2020 con la formale costituzione del gruppo di lavoro composto inizialmente da 5 professionisti. Il 30/09/2021 il Team si è ampliato, coinvolgendo nuove professionalità, apportando quindi nuove competenze al gruppo. A novembre 2022 è stata costituita la SS Telemedicina, il cui Responsabile è anche Coordinatore del Team aziendale di Telemedicina

Risorse e strumenti (RU, tecnologie, collaborazioni esterne, budget)

Le risorse umane coinvolte sono i membri del Team di Telemedicina (12 professionisti attualmente), ai quali si aggiungono i professionisti delle UU.OO. interessate ad implementare un particolare servizio/progetto di telemedicina. In talune progettualità, il TAT si avvale di collaborazioni esterne, ad esempio con Professori e Dottorandi del Dipartimento di Scienze Umane e Sociali e del Dipartimento di Ingegneria Gestionale, dell’Informazione e della Produzione dell’Università degli Studi di Bergamo. In altri casi, la collaborazione avviene con strutture sanitarie convenzionate oppure con enti a seguito della stipula di specifici accordi. Per raggiungere gli obiettivi, il TAT utilizza diversi strumenti di lavoro: format di progetto (ciascuna attività implementata dal team di telemedicina prevede la preliminare stesura di un progetto), cronoprogrammi per aree progettuali (permettono di monitorare i mandati, declinandone responsabilità e temporalità), check-list di monitoraggio. Per ciascuna progettualità vengono inoltre definiti specifici indicatori di processo e di esito al fine di valutarne efficienza ed efficacia. Per favorire la comunicazione e lo scambio di materiale tra i diversi professionisti sono state create delle cartelle condivise ed una mail del gruppo di lavoro. Ciascun incontro del Team viene verbalizzato. Il verbale e la relativa documentazione, è trasmesso dal coordinatore del Team e viene validato nella sessione successiva. Tutte le attività di telemedicina vengono erogate mediante la piattaforma acquisita a livello aziendale. Tale piattaforma rispecchia i requisiti in termini di affidabilità, sicurezza e privacy previsti dalla normativa. Il professionista della salute accede ad una web-app, mentre l’utente può scaricare un’applicazione gratuita sul proprio smartphone oppure accedere dal PC.

Punti di forza

La struttura organizzativa individuata all’interno dell’ASST in merito allo sviluppo della Telemedicina è un modello matriciale composto da più livelli: – Direzione strategica; – Team Aziendale di Telemedicina (TAT), con funzione di tecnostruttura – Gruppi di lavoro, equipe progettuale con carattere di temporalità funzionale alla pianificazione e all’avvio della singola progettualità. Il modello a matrice è una fusione tra il modello funzionale e divisionale. Chi lavora all’interno del TAT, e quindi della struttura a matrice, ha quindi due livelli di responsabilità a cui fare riferimento: il manager funzionale o direttore gerarchico dell’U.O./servizio aziendale di appartenenza, che scorre verticalmente, ed il coordinatore del TAT, che scorre orizzontalmente. Il modello gestionale adottato prevede che il TAT e i Gruppi di lavoro, organi funzionali trasversali basati su un approccio Bottom-up, vengano resi autonomi e legittimati dalla Direzione strategica (Top-Down) e che la figura del Coordinatore del TAT rappresenti l’interfaccia tra i livelli gerarchici. Si viene quindi a creare un modello IBRIDO, basato sulla gestione orizzontale dei processi, superando la visione tradizionale, a silos, basata su funzioni e ruoli. Questo modello consente la condivisione di conoscenze e competenze differenti, garantendo una maggior specializzazione, un miglior coordinamento, una minor asimmetria informativa e una riduzione di sprechi delle risorse. I punti di forza del modello sono molteplici: – La multidisciplinarietà; – Il processo partecipativo permette di superare soggettività e distorsioni inconsapevoli, apportando valore aggiunto alle scelte attuate; – La valorizzazione delle competenze; – La mappatura delle best practice aziendali ed esportabilità delle stesse; – La continua formazione dei membri del Team; – l’approccio bottom-up nello sviluppo delle progettualità a partire dai bisogni della popolazione e dalle proposte dei professionisti riduce l’inerzia al cambiamento; – La legittimazione della Direzione strategica (top-down) dei processi ideati e sviluppati (bot-tom-up) agevola l’operatività e l’autonomia dei gruppi di lavoro; – La comunicazione all’interno del Team e verso l’esterno risulta più dinamica e il trasferimento delle informazioni più rapido, creando un substrato per lo sviluppo di una cultura e un linguaggio comuni; – L’adozione degli strumenti propri dell’analisi per processi (mappatura delle esperienze strut-turate e non di telemedicina, dei processi ordinari/PDTA/Protocolli clinico-assistenziali aziendali) e la gestione per processi orizzontali supera la classica organizzazione basata su discipline, competenze o attività, garantendo l’effettiva presa in carico del paziente lungo l’intero percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale; – La rappresentazione dei processi sanitari in modo trasversale evidenzia le inefficienze da risolvere attraverso l’analisi congiunta di fasi operative e professioni coinvolte

Criticità ed eventuali soluzioni adottate per superarle

Criticità. La scarsa cultura informatica e digitale sia dei sanitari che dei cittadini può creare difficoltà all’implementazione dei servizi di TLM. Implementare un processo di telemedicina ex-novo all’interno di una U.O. senza l’appoggio di personale competente può risultare complesso e potrebbe impedirne l’avvio dell’attività. Infine, in regione Lombardia solo la televisita ha un flusso di rendicontazione dedicato e la mancata valorizzazione degli altri processi di telemedicina rischia di ostacolarne la diffusione. Soluzioni. La costituzione di un team dedicato permette lo sviluppo coordinato e efficiente di processi di assistenza da remoto e garantisce un veloce e funzionale trasferimento delle informazioni, la condivisione di competenze e di conoscenze e la creazione di un linguaggio comune tra le diverse professionalità. Questo modello permette di ottenere una logica unitaria e può rappresentare un modello per definire e progettare processi per la presa in carico del cittadino. La presenza di un team dedicato in azienda supporta i professionisti intenzionati ad attivare i processi da remoto fin dall’inizio e durante tutta l’attività, rappresentando un punto di riferimento costante. Il team si dedica alla formazione dei professionisti e degli utenti. La scarsa digital literacy non deve essere l’ostacolo alla diffusione della telemedicina. Per ogni attività vengono definiti indicatori di monitoraggio e di risultato, al fine di provarne efficienza ed efficacia.

Indicatori di risultato

A livello di Team vengono monitorati i seguenti indicatori. TITOLO DESCRIZIONE FREQUENZA DI RACCOLTA N_Professioni Numero di professioni diverse coinvolte nel TAT Annuale N_Ruoli Numero di ruoli diversi coinvolti nel TAT Annuale %_Responsabili di Progetto % membri del TAT con ruolo di Responsabile di Progetto Semestrale N_Progetti per membro del TAT Numero di progetti assegnati per membro del TAT Semestrale N_progettualità finanziate attive Numero di progettualità di telemedicina finanziate attive Semestrale N_progetti attivi Numero di progetti di telemedicina attivi Trimestrale N_richieste pervenute Numero di richieste pervenute al team di progetti da attivare Trimestrale N_progetti attivati/N_richieste pervenute Numero di progetti attivati rispetto alle richieste pervenute Trimestrale N_documenti emessi Numero di documenti emessi secondo iter aziendale Annuale H_formazione Ore di formazione accreditata organizzata dal team Annuale Per ciascun progetto attivato, inoltre, vengono definiti specifici indicatori di monitoraggio in relazione agli obiettivi della singola progettualità o servizio.

Risultati conseguiti/Follow up

L’adozione del modello organizzativo appena presentato ha consentito l’implementazione in ASST Bergamo Est dei 4 servizi minimi di Telemedicina previsti dalla normativa nazionale e dal PNRR: Televisita, Telemonitoraggio, Teleconsulto e la Teleassistenza. La televisita è attiva in: Riabilitazione Specialistica Cardiovascolare di Seriate per i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico, Diabetologia di Alzano Lombardo e Piario, Servizio di Dietologia di Seriate per i pazienti in nutrizione artificiale domiciliare, Ginecologia di Alzano per il follow-up delle pazienti sottoposte ad un intervento chirurgico maggiore, Servizio per le Dipendenze (SERD) di Lovere per il monitoraggio dei pazienti con dipendenze e Terapia del Dolore a Seriate. Il servizio è in via di attivazione in Gastroenterologia a Seriate per i pazienti con malattie intestinali croniche. Il telemonitoraggio è attualmente gestito primariamente da personale infermieristico che allerta il personale medico qualora i parametri dei pazienti vadano fuori soglia. Tale servizio viene erogato nelle Unità Operative di Riabilitazione Specialistica Cardiovascolare e di Cardiologia per il telemonitoraggio dei pazienti con dispositivi elettrici impiantabili e per i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico (SCC). Il teleconsulto è stato declinato in due progettualità. Il Servizio sperimentale di teleconsulto specialistico al Medico di Medicina Generale (MMG): il progetto prevede che il MMG possa effettuare un teleconsulto con gli specialisti di ASST Bergamo Est, previa prenotazione agli amministrativi dei PUA delle CdC di riferimento. Il MMG può richiedere un teleconsulto al collega Cardiologo, Diabetologo, Geriatra, Fisiatra, Neurologo, Infettivologo, Vulnologo e ai colleghi del Servizio per le Dipendenze (SERD), e del centro Alzheimer di Gazzaniga. Questo servizio vuole creare un Rete di Rapporti, Alleanze, di Competenze che sta diventando reale e concreta, seppur virtuale, tra Ospedale e Territorio a beneficio della nostra popolazione. Inoltre è possibile attivare un teleconsulto specialista-specialista, che consente la discussione di casi clinici complessi in equipe multidisciplinare; attualmente il servizio è attivo per la discussione in team per i pazienti con patologia neoplastica e vede la partecipazione sincrona dei medici della Otorinolaringoiatra, Oncologia, Radiologia, Logopedia, e i Servizi di Anatomia Patologica e Dietologia della nostra azienda. Esempio questo di Rete tra diversi specialisti che lavorano in diversi presidi ospedalieri aziendali, ma anche tra diverse aziende ospedaliere, in quanto a questi incontri “virtuali” partecipano anche i colleghi della Radioterapia di un’Azienda Sanitaria esterna, con cui abbiamo una convenzione attiva e un rapporto di collaborazione proficuo. Un ulteriore esempio di teleconsulto specialista-specialista è la possibilità che hanno gli operatori dei nostri Pronto Soccorso aziendali di gestire i casi delicati di violenza sulle donne, mediante il teleconsulto con il Team Noviolence aziendale che si avvale di professionisti competenti in materia nel progetto “Io sono Una” (progetto finanziato da Regione Lombardia della durata di un anno). La teleassistenza infermieristica è attiva presso la riabilitazione cardiovascolare ed è rivolta a pazienti con Scompenso Cardiaco Cronico. Come per il telemonitoraggio, il servizio è in via di attivazione nella Casa di Comunità di Gazzaniga dove gli Infermieri di Famiglia possono attivare la teleassistenza per i pazienti fragili. I vari processi di telemedicina possono integrarsi tra di loro nella presa in carico di un paziente con patologia cronica. Il team ha sviluppato un progetto di fattibilità per la teleriabilitazione in cardiologia riabilitativa, arruolando pazienti post-intervento cardiochirurgico, al termine dell’iter riabilitativo degenziale e tramite MAC (macro-attività-ambulatoriale-complessa). Volendo dare voce ai numeri, le specialità coinvolte in tutti i processi di telemedicina aziendali sono passate da 7 in tutto il 2022 a 18 nel primo semestre del 2023, con un incremento del 157%. Il numero di operatori con accesso alla piattaforma aziendale di telemedicina è passato da 33 nel 2022 a 90 nel primo semestre del 2023, con un incremento del 172%. Le Televisite erogate dall’inizio del 2022 sono circa 700; nel primo semestre del 2023 sono state 295, il 39% in più rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Oltre alla attività ordinaria, l’ASST Bergamo Est collabora a sperimentazioni e progetti di ricerca. Un esempio è il progetto Telemechron, che ci vede centro Partner nella sezione affidata a Regione Lombardia (WP3), il cui l’ente capofila è la Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS. L’obiettivo è quello di “progettare, testare e valutare modelli innovativi per l'applicazione della telemedicina per la gestione dei pazienti cronici e sperimentazione della figura del case manager”, in particolare in ambito di scompenso cardiaco cronico e diabete mellito tipo 2.

Evoluzione/sviluppi previsti

Nella nostra realtà i professionisti stanno scrivendo con il Team di Telemedicina nuove progettualità, a conferma che lo strumento tecnologico non è utile solo per accorciare le distanze ma anche e soprattutto per creare i nodi essenziali di quella “Rete” di competenze e di alleanze, necessaria per accogliere il bisogno di salute dei nostri cittadini e la soddisfazione dei nostri professionisti. Una rete per funzionare e resistere nel tempo, non ha bisogno solo di corde solide, ossia di professionisti sanitari preparati (e di questi sono pieni i nostri ospedali e i nostri territori), ma anche della disponibilità della singola “corda” di cedere le sue estremità per annodarsi con quelle vicine. Perché una rete senza nodi è solo un insieme di corde in balia del mare. Nella nostra esperienza incontriamo quotidianamente molte “corde solide” con grande disponibilità a creare “nodi”, sia virtuali che fisici, per tessere insieme un modello di sanità sostenibile.